急性心肌梗死的溶栓治疗

《急性心肌梗死的溶栓治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓和转运运城市中心医院杨卓璇急性心肌梗死定义因缺血引起任何大小的心肌坏死均为心肌梗死心肌梗死5种分型急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）5急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演变过程ECG表现>20min开始坏死3h50%6h70%24h80%1~2w坏死心肌吸收、纤维化6~8w瘢痕愈合时间就是心肌STEMI急救流程静脉药物溶栓血栓的组成凝血与纤溶纤维蛋白溶栓的优势早：任何地点、任何时间快：无时间延迟易：所有医生，大部医院，诊所廉：价格低廉好：早期<3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似少：心肌血栓栓塞及再灌注损伤——基层医院完全可以胜

2、任11即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌坏死也很少，Q波很小！！不要太迷信追求PCI，特别是越早溶栓效果非常好<3小时溶栓第一时间、第一地点、第一速度第一效果STEMI溶栓系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗决定溶栓严格把握适应症和禁忌证绝对禁忌证：脑出血病史；颅内恶性肿瘤；6个月内缺血性卒中或TIA史；可疑或确诊主动脉夹层；呕血、便血等活动性出血；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。相对禁忌证：未得到控制的严重高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）；心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟；3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血

3、管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；痴呆或已知其他颅内病变。溶栓药物的选择1.第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：尿激酶（UK）和链激酶（SK）2.第二代溶栓药物（特异性纤溶酶原激活剂）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：阿替普酶（rt-PA）3第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）：替奈普酶（TNK-tPA）、瑞替普酶。建议先选用特异性纤溶酶原激活剂不同溶栓药物用法及特征比较一般处理吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡镇痛，大便通畅化验：凝血功能、血常规、电解质、肾功能、心肌坏死标志物、血气分析、BNP/NT-proBNP、D-二聚体等

4、维持血钾>4.5mmol/L怎么溶？溶栓前核心药物治疗抗血小板治疗：阿司匹林300mg负荷氯吡格雷300~600mg或替格瑞洛180mg负荷溶栓前核心药物治疗抗凝治疗：普通肝素5000u（60-80U/kg）iv+12U/（kg·h）ivgtt，维持48小时。监测APTT或ACT至对照值的1.5-2.0倍。应选普通肝素，而非低分子肝素普通肝素vs低分子肝素当前溶栓常见的误区只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝误区早期肝素化有利于闭塞血管的再通!有利于减少梗死血管血栓负荷！有利于减少无复流若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。肝素化是STEMI

5、基本的、重要的、关键性治疗抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行！溶栓开始后。。。。溶栓开始后60-180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常溶栓开始单独建立一条静脉通路瑞替普酶18mg+0.9%氯化钠10ml，缓慢iv，>2min30min后重复上一步溶通了吗？间接判定指标：1.60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50%2.cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB酶峰提前到14h内3.2h内胸痛症状明显缓解4.2-3h内出现再灌注心律失常直接判定指标：冠脉造影溶栓后处理抗凝：普通肝素使用48h后换用低分子肝素，推荐依诺肝素，8天，

6、根据年龄、肾功能调整使用剂量溶栓2-3小时后应继续肝素抗凝48小时，避免血栓再闭塞！只溶栓不抗凝半途而废危险度高！！溶栓后处理抗血小板聚集：阿司匹林75~100mgqd+氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbidβ受体阻滞剂：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服ACEI/ARB：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服他汀：早期使用，无需考虑胆固醇水平，应控制LDL-C＜1.8mmol/L溶栓后转诊溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束!STEMI患者溶栓治疗后，3～24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查转运前的准备所有社区都应建立和保持一个STEM

7、I救治体系。建立定点联系的PCI医院，对于一些较为复杂、基层医院难以作出准确判断和处理的问题。要及时通过网络、手机微信等方式实现基层医院与上级医院的实时双向信息沟通，并由上级医院指导基层医院的转运途中治疗。提前与定点的中心医院取得联系，以便中心医院做好PCI准备。寻求交通主管部门的协助，力争交通绿色通道，尤其是交通拥堵的地区，应事先联系交通部门。转运相关问题转运过程中必须有医务人员陪同，及时处理病情变化，对患者继续进行有效的抗凝/抗栓和必要的其它治疗。转运过程中急救箱药物包括：肝素、静脉注射用美托洛尔或