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1、急性心肌梗死溶栓疗法一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。二、急性心肌梗死溶栓疗法的原理溶栓疗法系从静脉或冠脉内注入溶栓剂，以溶解冠脉中的血栓，使冠脉再通。其原理基于以下各点：1、冠脉内血栓引起阻塞是透壁AMI的常见原因。2、冠脉阻塞后最初数小时如能获得再灌注，可以挽救缺血心肌。3、溶栓剂如尿激酶等可以溶解冠脉中的血栓，使血管再通，故溶栓疗法和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)两者统称心肌再灌注疗法。三、溶栓治疗的适应症缺血性胸痛持续>30min，含硝酸甘油不缓解。至
2、少2个相邻的胸前导联或II、III、avF3个肢体导联中的两个出现ST抬高0.1mv。发病在12小时内。四、禁忌证已知的出血倾向。活动性溃疡出血。2个月内的大手术、创伤。出血性脑卒中，6小时－6个月缺血性脑卒中，或TIA。SBE高度怀疑有主动脉夹层动脉瘤。肝或肾功能不全。妊娠。严重的未控制的高血压。最近的头颅外伤，已知的颅内肿物和血管畸形。无法压迫的血管穿刺。五、溶栓药物的选择、剂量和给药方法1.尿激酶(UK):150万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时
3、,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。五、溶栓药物的选择、剂量和给药方法3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA): (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后
4、应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。六、冠状动脉再通的指征（一）冠脉造影：标准的观察时间是溶栓治疗开始后90min梗死相关冠脉血流为TIMI2－3级灌注时为开通或再通。六、冠状动脉再通的指征（二）临床判定：1、溶栓治疗开始后2小时内胸痛减轻或消失。胸痛缓解>50％以上。2、开始给药后半小时内心电图ST段抬高最明显的导联迅速下降>50％。3、溶栓治疗开始后2－3小时内出现再灌注心律失常。4、CK-MB峰值提前至发病14小时内，或CK提前至发病16小
5、时内。注：单独具备1+3不能判定为再通。七、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。七、溶栓治疗的并发症(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或rSK)等。八、溶栓后处理对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影。九
6、、疗效估价(一)溶栓开始后60～180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMIⅡ或Ⅲ级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。十、疗效估价(二)溶栓后住院期并发症发生率(5周内) 1.急性肺水肿,具明显的临床症状或X线征象。2.心源性休克。3.严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或 度房室传导阻滞。
7、4.室壁瘤。5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。十、疗效估价(三)心功能状态与左室重塑(remodeling) 1.X线远达片:观察心影大小及形态,肺瘀血及心胸比值。2.超声心动图和(或)核素心血池检查:观察有无左室扩张,室壁运动异常,室壁瘤,心室收缩和(或)舒张功能异常等。十、疗效估价(四)病死率及随访观察1.住院病死率(5周)及死因(心脏性死亡或非心脏性死亡)。2.长期随访,每半年全面复查一次(包括心功能检测,登记劳动能力和活动量,心绞痛和再梗塞情况,对死亡者做死因调查)。 二级预防和溶栓后心肌缺血评估,以及进一步的介入(PTCA)或冠状动
8、脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选择,在随访期中定期进行。Thankyou!
