急性心肌梗死的溶栓治疗医学ppt

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1、1急性心肌梗死的溶栓治疗2急性冠状动脉综合征Acutecoronarysyndrome(ACS）指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征。包括1.不稳定型心绞痛（UA）2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）3.急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）一.概述1ACS的概念3斑块破裂+血栓形成=ACS红色血栓白色血栓4冠状动脉粥样硬化进展过程管腔的横截面积至少减少75％，才会影响运动时冠状动脉的血流。而要影响静息时冠状动脉血流，管腔狭窄要达到90％以上。Ⅳ级狭窄(狭窄大于7

2、5％)被认为是有意义的狭窄。5急性心肌梗死的临床表现1.突发剧烈胸痛，位于心前区或胸骨后，常伴有其他部位放散痛，时间大于20-30分钟，常伴有胸闷、气短、头晕、恶心、呕吐、大汗、频死感等症状，含服硝酸甘油不缓解。2.心电图有心肌梗死波形动态演变过程。3.心肌损伤标记物升高。4.除外其他引起胸痛的疾病。6急性前壁心肌梗死心电图表现73ECG对应导联改变(ReciprocalChanges)86心肌损伤标志物1.2012版:心脏标志物（最好为肌钙蛋白Troponin）出现至少一次异常的升高。2.肌酸激酶同工酶升高。3.肌红蛋白升高。4.谷草转氨酶升高9TnT升高的其他原因心

3、脏挫伤或其他外伤,包括外科手术、消融和起搏治疗;急性或慢性HF;主动脉夹层肥厚型心肌病心律失常与传导阻滞横纹肌溶解及心肌损伤肺栓塞及肺动脉高压肾衰竭急性神经系统疾病，脑卒中和蛛网膜下腔出血浸润性疾病（淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病药物中毒或毒素危重病患者，呼吸支持和脓毒症烧伤，尤其是大于30%时过度劳累10STEMI现代治疗目标:时间就是心肌,血流就是生命!溶栓重要性恢复心肌再灌注尽早、充分、持久缩小梗死面积保护左室功能预防心衰与心源性休克改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Sch

4、röderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.1011急性心肌梗死的溶栓治疗抢时间:TimeisMuscle！溶栓时间窗3h6h12h>12h12常用溶栓药物的种类1.链激酶2.尿激酶3.尿激酶原4.阿替普酶5.瑞替普酶13药物用法尿激酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，发病时间窗3-12小时内，给予尿激酶150万单位，溶于生理盐水中，30分钟静点完毕，其后应用肝素抗凝治疗。是目前临床上普遍应用的一种溶栓药物。因其溶栓再通率明显低于阿替普酶，出血并发症较高，在美国已于2005年退市。14阿替普酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，发

5、病3-12小时内，给予溶栓治疗。发病超过12小时，仍有胸痛，心电图仍显示ST段抬高者，时间窗可延长至24小时。15阿替普酶溶栓方法发病6小时内，采用90分钟加速给药法：15㎎静脉注射，其后30分钟内静脉滴注50㎎，剩余的35㎎在60分钟内静脉滴注，直至最大剂量达100㎎。发病6-12-24小时患者，采取3小时给药法，10㎎静脉注入，其后1小时内静脉滴注50㎎，剩余40㎎在2小时内匀速静脉滴注，最大剂量达100㎎。体重在65公斤以下患者，给药总剂量按体重调整，1.5毫克/公斤剂量，总量不超过100毫克。同时使用肝素抗凝治疗，依据APTT值调整肝素剂量，维持APTT50-7

6、0秒。16切除后可渗透到血栓内部，渗透性溶栓去除糖基化结构，进一步延长半衰期切除后降低了肝细受体亲和力，从而延了半衰期溶栓更快速给药更方便瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比（阿替普酶）（瑞替普酶）161718mg（10MU）+18mg（10MU）两次静脉注射每次推注时间2分钟以上，间隔30分钟。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。两次静推给药期间以生理盐水或5％葡萄糖维持管路通畅。18<3小时最有意义，冠状动脉的再通率高，死亡率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当溶栓治疗的时机很重要>12小时临床益处不大（新的专家共识提示，若无介入或转运条件，溶栓仍可获益

7、）3-12小时只有较少意义,其疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，对于有条件行转运PCI者，可行转运PCI治疗19溶栓联合抗血小板治疗溶栓前立即嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以75-100mg／d长期维持。氯吡格雷负荷量300mg顿服，随后75mg／d维持，建议用至1年。20溶栓联合抗凝治疗（以下方法任选一种）普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），继以12U﹒kg-1﹒h-1（最大1000U／h），使APTT值维持在对照值1.5～2.0倍（约50～70s），最多应用48h低分子量肝素：由于低分子量肝素的制作工