慢性呼吸衰竭患者的内科治疗

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1、慢性呼吸衰竭患者的内科治疗刘爱馥（山东省威海市文登市铺集卫生院264423）【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）19-0080-01根据起病缓急，呼吸衰竭可分为急性和慢性两类，两者之间无明确的时间界限。慢性呼吸衰竭多继发于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核、间质性肺疾病，起病缓慢，机体产生相应的一系列代偿性改变，如血HCO3-增高。临床还可见到部分慢性呼吸衰竭患者，因合并呼吸道感染、气胸等情况，病情在短时间内加重，出现PaO2进一步下降和（或）PaCO2显著升高，此时可表现出急性呼吸衰竭的特点。1临床表现慢性呼吸衰竭的

2、临床表现因原发病的影响而有很大差异，但均以缺氧和（或）CO2潴留为基木表现，出现典型的症状和体征。1.1呼吸困难是呼吸衰竭的早期重要症状。患者主观感到空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。辅助呼吸肌多参与呼吸运动，出现点头或提肩呼吸。有时可见鼻翼扇动、端坐呼吸。上呼吸道疾患常表现为吸气性呼吸困难，可有三凹征。呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全阻塞如支气管哮喘等。胸廓疾患、重症肺炎等表现为混合性呼吸网难。呼吸肌疲劳时会出现呼吸浅快、腹式反常呼吸，如吸气时腹壁内陷。呼吸衰竭并不一定有呼吸困难，如镇静药中毒时呼吸匀缓、表情淡漠或昏睡。1.2发绀

3、是缺氧的典型体征，表现为耳垂、口唇、口腔黏膜、指甲呈现青紫色的现象。因发绀是由血液中还原血红蛋白的绝对值增多引起，故重度贫血患者即使有缺氧，并不一定有发组。1.3神经精神症状可有注意力不集中、智力或定向功能障碍。C02潴留出现头痛、肌肉不自主的抽动或扑翼样震颤以及中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、睡眠:惯的改变、烦躁等，后者常是呼吸衰竭的早期表现。1.4循环系统症状缺氧和C02潴留均导致心率增快、血压升高。严重缺氧能引起各种类型的心律失常，甚至心脏停搏。C02潴留可引起表浅毛细血管和静脉扩张，表现为多汗、球结膜充血和水肿、颈静脉充盈等。长期缺氧引起肺动脉高压、慢性

4、肺心病、右心衰竭，出现相应体征。2治疗慢性呼吸衰竭的治疗原则是改善和纠正缺氧、C02潴留以及代谢功能紊乱，提高生活质量；预防或减轻并发症的发生及其程度；积极治疗基础疾病中的可逆性病变成分。2.1保持呼吸道通畅通畅的呼吸道是实施各种呼吸急救措施的必要条件。气管插管和气管切开是重建呼吸道最为可靠的方法。紧急情况下多选择经UI插管，其操作速度快于经鼻插管。经鼻插管容易被清醒患者耐受，但鼻窦炎发生率较高。目前使用的气管插管或气管切开管的气囊多为低压高容型，对气管黏膜的损伤较小，不再提倡定期气囊放气。一般认为，气囊的压力维持在25cmH2O以下较为安全。建立人工气道后，应

5、注意在无菌条件下行气道内分泌物的吸引和气道湿化。临床可参照痰液的性质调整湿化液量。若痰液黏稠结痂，提示湿化不足；痰液稀薄，容易吸出，表明湿化满意。2.2氧气治疗（氧疗）目前己明确，停止吸烟和长期低浓度吸氧能显著改变COPD的自然病程。对于COPD缓解期，主张长期家庭氧疗。经多年的随访观察，发现长期氧疗可降低肺动脉压、明显改善生活质量、提高存活率。严重缺氧患者可在短时间内吸入高浓度氧，随后应及吋将吸氧浓度调节至纠正缺氧的最低水平。尽快使PaO2>50〜60mmHg或SaO2>85%〜90%即可。对于II型呼吸衰竭患者强调控制性氧疗，因为吸氧可能会加重C

6、O2潴留和呼吸性酸中毒。2.3抗感染治疗呼吸道感染是诱发或加重慢性呼吸衰竭的主要原因之一。因此，应选择有效的抗菌药物，采用适当的剂量和疗程控制感染，并尽可能防止药物不良反应、二重感染及细菌耐药性的产生。慢性呼吸衰竭患者因住院吋间久、年老体弱、免疫功能低下或缺陷、接受机械通气治疗等因素的影响，易发生医院获得性下呼吸道感染。部分慢性呼吸衰竭患者因年老体弱、机体反应性差，当出现呼吸道感染吋常仅有咳嗽和咳痰或气道分泌物增加（机械通气时）的表现，或呼吸频率增快、PaO2降低，而较少奋发热及外周血白细胞的升高，胸部X线检查可缺乏特征性改变。此时，观察咳嗽和咳痰或气道分泌物的

7、变化常成为判断抗感染治疗是否冇效的重要指标。2.4机械通气治疗无创通气的有效性、安全性及可依从性已被临床认可，与冇创通气比较，对饮食、谈话影响小，减少了呼吸机相关肺炎的发生率，从而缩短住院吋间，节省医药开支。慢性呼吸衰竭经上述积极处理后，病情未缓解或加重吋应考虑使用冇创机械通气。根据患者的呼吸情况，选择控制性或辅助性通气模式。前者适用于自主呼吸不规则、减弱或消失，后者适用于自主呼吸存在并与呼吸机协调良好的呼吸衰竭患者。冇气道阻塞或存在肺部疾患吋，宜选用同步性能好的呼吸机，以减少人机对抗并确保肺泡通气量的稳定。脑部及神经肌肉疾患所致的慢性呼吸衰竭，因肺功能正常，各

8、种类型的呼吸机均可选用。