农村留守儿童基本情况登记表

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1、附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况幼儿园（）未入园（）；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（）否（）

2、父母一方外出、另一方无监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（）否（）委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（）监情况较好（）家庭经济来源打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母

3、双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。3.患病：患有重特大疾病。4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障

4、，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。附件2：农村留守儿童花名册填报单位：（盖章）填报时间：序号姓名性别民族出生日期户籍地是否登记户口父亲务工地点母亲务工地点就学情况寄宿情况健

5、康状况实际监护情况村（居）委会联系人备注（外）祖父母监护亲朋监护无人监护父或母无监护能力姓名联系电话12345678910111213。。。单位负责人（签字）：                                            复核人（签字）：                     填表人（签字）：注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖

6、父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”；4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。附件3：农村留守儿童基本情况排查汇总表填报单位：（盖章）填报时间：单位：人地区总人数其中：就学情况户籍情况0—5周岁6（含）—13岁14（含）—16岁未入园幼儿园小学初中高中中职辍学不在学已登记户口未登记户口小计男女小计男女小计男女一1234567891011121314151617181920健康状况义务教育在校生寄宿情况实际监护情况监护情况评估家庭经济来源不满十六周岁农村户籍未成年人健康残疾

7、患病寄宿生非寄宿生祖父母、外祖父母亲戚朋友无人监护父或母无监护能力较好一般差打工种养殖业政府救助亲朋接济其他212223242526272829303132333435363738单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：备注：1.此次统计指标填报数据均为0—16岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。   2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=1

8、9列+20列=21列+22列+23列=24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列；2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+14列=24列+25列。   3.指标解释：①农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍所未成年人；②患病：指患有重特