农村留守儿童情况登记表

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1、表2九年义务教育阶段农村留守儿童情况登记表姓名高依晗性别女出生年月2004.12家庭住址禹城县梁家乡（镇）武庄社区（村）兄弟姊妹数量2所在学校禹城市梁家镇武庄小学入学年限两年在校综合表现A特长爱好音乐家庭经济状况较差父母外出情况1.父母双方外出父亲外出情况姓名高岩亏出生年月1980.3文化程度初中打工单位青州打工地点山东省青州市县打工年限2年收入20000联系电话从事行业1.服务业2.金融业3.建筑业4.交通运输5.个体工商户6.制造业（农副产品、服装、电子产品加工等）7.其它母亲外出情况姓名褚菱云出生年月1979.6文化程度初中打工单位青州打工

2、地点山东省青州市县打工年限2年收入15000联系电话从事行业个体工商户监护人情况姓名高俊亭出生年月194.7文化程度初小与儿童关系爷孙家庭住址梁家武庄村联系电话“3+1”关爱情况爱心妈妈姓名出生年月文化程度政治面貌工作单位是否志愿者荣誉称号代理家长姓名出生年月性别文化程度政治面貌所教班级所教科目荣誉称号快乐伙伴姓名性别出生年月特长爱好1.音乐2.舞蹈3.美术4.书法5.体育6.其他受过何种奖励备注表2九年义务教育阶段农村留守儿童情况登记表姓名孙睿焱性别女出生年月2005.2.19家庭住址禹城县梁家乡（镇）孙院社区（村）兄弟姊妹数量2所在学校禹城市

3、梁家镇武庄小学入学年限2年在校综合表现1.A特长爱好1.音乐家庭经济状况2.一般父母外出情况1.父母双方外出父亲外出情况姓名孙健出生年月1986.3.2文化程度初中打工单位四川打工地点四川省市县打工年限3年收入20000联系电话13285446372从事行业3.建筑业母亲外出情况姓名陈永丽出生年月1987.4.8文化程度初中打工单位四川打工地点四川省市县打工年限3年收入15000联系电话从事行业3.建筑业监护人情况姓名孙寿喜出生年月1961.8.15文化程度小学与儿童关系爷孙家庭住址梁家镇孙院联系电话13165231681“3+1”关爱情况爱心妈

4、妈姓名出生年月文化程度政治面貌工作单位是否志愿者荣誉称号代理家长姓名出生年月性别文化程度政治面貌所教班级所教科目荣誉称号快乐伙伴姓名性别出生年月特长爱好1.音乐2.舞蹈3.美术4.书法5.体育6.其他受过何种奖励备注表2九年义务教育阶段农村留守儿童情况登记表姓名王东兴性别男出生年月2005.2.31家庭住址禹城县梁家乡（镇）王院社区（村）兄弟姊妹数量1所在学校禹城市梁家镇武庄小学入学年限2年在校综合表现2.B特长爱好5.体育家庭经济状况2.一般父母外出情况1.父母双方外出父亲外出情况姓名王清平出生年月1981.2.10文化程度初中打工单位青岛打工

5、地点山东省青岛市县打工年限4年收入20000联系电话15965210059从事行业6.制造业（农副产品、服装、电子产品加工等）母亲外出情况姓名焦新华出生年月1977.4.1文化程度初中打工单位青岛打工地点山东省青岛市县打工年限4年收入15000联系电话从事行业1.服务业2.金融业3.建筑业4.交通运输5.个体工商户6.制造业（农副产品、服装、电子产品加工等）7.其它监护人情况姓名王玉鹏出生年月1958.4.20文化程度小学与儿童关系爷孙家庭住址梁家镇王院联系电话“3+1”关爱情况爱心妈妈姓名出生年月文化程度政治面貌工作单位是否志愿者荣誉称号代理家

6、长姓名出生年月性别文化程度政治面貌所教班级所教科目荣誉称号快乐伙伴姓名性别出生年月特长爱好1.音乐2.舞蹈3.美术4.书法5.体育6.其他受过何种奖励备注表2九年义务教育阶段农村留守儿童情况登记表姓名孙彦浩性别男出生年月2004.9家庭住址禹城县梁家乡（镇）孙院社区（村）兄弟姊妹数量1所在学校禹城市梁家镇武庄小学入学年限3年在校综合表现2.B特长爱好5.体育家庭经济状况3.较差父母外出情况1.父母双方外出父亲外出情况姓名孙发涛出生年月1980.7文化程度初中打工单位天津打工地点天津省市县打工年限1年收入20000联系电话15066527680从事

7、行业3.建筑业母亲外出情况姓名张艳出生年月1979.10文化程度初中打工单位天津打工地点天津省市县打工年限1年收入15000联系电话从事行业1.服务业2.金融业3.建筑业4.交通运输5.个体工商户6.制造业（农副产品、服装、电子产品加工等）7.其它监护人情况姓名出生年月文化程度与儿童关系家庭住址联系电话“3+1”关爱情况爱心妈妈姓名出生年月文化程度政治面貌工作单位是否志愿者荣誉称号代理家长姓名出生年月性别文化程度政治面貌所教班级所教科目荣誉称号快乐伙伴姓名性别出生年月特长爱好1.音乐2.舞蹈3.美术4.书法5.体育6.其他受过何种奖励备注表2九年

8、义务教育阶段农村留守儿童情况登记表姓名孙守鑫性别男出生年月2003.8家庭住址禹城县梁家乡（镇）孙院社区（村）兄弟姊妹数量1所在学校禹城