剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展课件

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1、剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展剖宫产子宫瘢痕妊娠是指子宫下段剖宫产、子宫复旧后子宫峡部瘢痕处妊娠，是子宫体腔外的异位妊娠。近年来其发生率明显增加，可以引起子宫破裂、大出血等严重并发症。基临床表现、诊断与治疗均具有一定的特征性。因此，被视为一种特殊而严重的异位妊娠。阴道超声检查在其诊断中起重要作用，手术及药物治疗成为其主要的治疗手段。剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠是指此部位的妊娠。由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重产发症，危及患者生命安

2、全。作为剖宫产远期并发症，近年来，该病发生率明显上升，逐渐引起临床工作者的重视。剖宫产子宫瘢痕妊娠不同于宫颈妊娠，也不同于其他部位的异位妊娠，在临床表现、诊断与治疗上均具有一定的特征性。流行病学流行病学Larsen等在1978年报道首例剖宫产子宫瘢痕妊娠，到2002年经MEDLINE/PubMed检索到的剖宫产子宫瘢痕妊娠有18例，然而近5年文献报道近百例。目前，其发生率达到1/1800-1/2216，占所有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率（1/18000）。近年来，剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映了现代诊断技术

3、提高及对该病认识的提高。病因学病因学子宫下段剖宫产术后3个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征。研究认为，子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素。病因学研究发现，72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良，与该处异位妊娠的发生有关。病因学研究报道，臀先露剖宫产与子宫瘢痕妊娠明显相关，研究资料显示，剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀

4、先露剖宫产，占31。4%，认为大多数臀先露剖宫产是选择性的，剖宫产时子宫下段形成不充分，容易发生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。病因学近年研究认为，子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠；而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。病因学总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。诊断诊断长期以来，由于对剖宫产子宫瘢痕妊娠认识不足，常误诊为妊娠流产或

5、宫颈妊娠，误诊率高达20%左右，诊断的延误常导致致命性的子宫破裂与大出血，因此，及时而准确地诊断尤其重要。最近，Smith等报道1例剖宫产子宫瘢痕妊娠患者，妊娠16周时因子宫破裂方被诊断，因此强调该疾病早期诊断的重要性。剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的病史及临床表现具有一定特征性，在诊断中起重要作用。随着现代诊断技术的发展，阴道超声检查、三维彩色多普勒成像技术等检查在其诊断中发挥重要作用。诊断1、临床表现该病发生在育龄妇女，有停经史，平均妊娠（7.5±2.5）周。与妊娠流产或其他异位妊娠不同，腹痛作为其临床表现并不常见，腹痛程度轻，1/3患者完全没有症状，大约40%患者

6、表现为无痛性阴道出血。阴道出血可呈点滴状或严重的大出血。诊断2、超声检查特征1）超声检查方法被用来确定剖宫产子宫瘢痕妊娠胎体的位置、大小及其活力。阴道超声检查是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达84。6%。阴道超声检查可以显示胚胎组织种植于子宫峡部瘢痕处，在胎囊与膀胱之间肌层变得菲薄，约2-5㎜。阴道超声与腹部超声联合检查成像更全面清晰。Vial等于2000年首次提出剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准：诊断Vial等于2000年首次提出剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准：①滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间②子宫体腔内无胎囊③子宫矢状面扫视到羊膜囊，胎囊与膀胱之间子宫前壁

7、肌层连续性缺乏。为进一步与妊娠流产及宫颈妊娠鉴别，诊断2003年Jurkovic等增加了以下诊断标准：①与无血流的流产胎囊比，剖宫产子宫瘢痕妊娠的胎囊血流丰富②胎囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。但是胎囊滑动征的检查有导致大出血与子宫破裂的危险。诊断2）三维超声检查技术通过测定妊娠滋养层周围血流、阻力以及脉冲指数来提高阴道超声技术的诊断水平。研究发现，在剖宫产子宫瘢痕妊娠胎囊周围血流特征有利于该病的早期诊断；同时三维超声检查能够量化子宫瘢痕妊娠处新生血管形成的变化，从而用于监测子宫动脉栓塞治疗时的血流改变情况。因此，其成为该病治疗

8、与随访中重要的检查方法。