剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的诊断与治疗课件.ppt

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1、剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的诊断与治疗宜昌市第一人民医院佐满珍简介剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）简称剖宫产瘢痕部妊娠，是指有剖宫产史的妇女再次妊娠时，受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处而引起的病症。它是剖宫产术后远期并发症之一，属于子宫特殊部位的异位妊娠，也一种高度危险的异位妊娠。近年来发病率明显增加。一、病因及发病相关因素CSP的发生可能与以下因素有关：①剖宫产瘢痕出肌层缺陷、子宫内膜间质缺乏：有研究发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较周边肌层或对照组明显薄弱凹陷，肌层炎症伴玻璃样变性

2、。现在剖宫产常用单层缝合技术缝合子宫，可能导致术后切口愈合不良。②多次剖宫产史，瘢痕面积增大，子宫前壁下段纤维增生及创伤修复而出现缺损，瘢痕组织形成缝隙或空洞。③子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良，亦不排除子宫切口部位某种慢性炎症因子对受精卵的趋化作用，使其再次着床。二、临床表现（一）症状①既往有剖宫产史；②停经史；③阴道流血：表现为停经后阴道不规则流血，量时多时少，淋漓不尽；尚有部分患者因早孕行人工或药物流产，发生阴道大量出血。④腹痛：部分阴道少量出血的患者伴有程度不同的腹痛，以轻度/中度疼痛着多见。⑤晕厥或休克：少数患者可

3、能持续至妊娠中期，甚至妊娠晚期，此类患者可能突发剧烈腹痛、晕厥或休克，预示子宫即将破裂或已经破裂。（二）体征：①一般情况：当初学多时，可有为休克的表现。②腹部检查：若停经时间较长或出血粘连包裹，可于下腹部及包块；有明显内出血是，下腹有压痛及反跳痛，但腹肌紧张轻微；出血较多时，叩诊有移动性浊音。③妇科检查：妊娠未发生流产或破裂者，子宫大小与停经月份基本符合。若破裂至腹腔后，有内出血的局部和全身征象。（三）辅助检查1、血清HCG测定：CSP患者的血清HCG水平与正常孕妇没有差别，与相应的妊娠咒术基本符合。测定值一般在100-

4、10000U/L间。2、超声检查：超声诊断CSP的标准；①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合型包块位于既往剖宫产瘢痕处，与子宫前壁肌层分界不清；③膀胱与妊娠囊之间肌壁菲薄（≤5mm）或连续性中断；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒血流显示高血流图。3核磁检查（MRI）：MRI具有无损伤、多平面成像，组织分辨率高，能清楚显示孕囊在子宫峡部前壁着床的具体位置，无完整肌层及内膜覆盖。4病理学检查：术后将切除的病灶送病理证实为绒毛穿透肌层。5宫腔镜和腹腔镜：近年来宫、腹腔镜技术的普遍

5、使用，为CSP的诊断和治疗提供了一种新的途径。三、诊断标准（1）既往有剖宫产病史（2）停经史（3）血B-HCG升高（4）停经后屋痛性引导流血，或无不规则引导流血，如误诊行人工流产或药物流产，则术中发生无法控制的大出血。（5）超声诊断①孕囊位于膀胱与子宫前壁之间，膀胱和孕囊之间肌壁薄弱；②宫腔内看不到孕囊，子宫峡部局部隆起，可见不规则强光团，彩色多普勒显示周边血运丰富，呈高速低阻型频谱；③矢状面上可见到子宫前壁中断，不连续。四、临床分类根据CSP孕囊生长形式，分为2种类型：Ⅰ型，胚胎表浅种植在子宫瘢痕部位，孕囊向子宫峡部及

6、宫腔方向生长，胚胎可持续生长，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加。Ⅱ型，云乱绒毛深部植入子宫瘢痕部位，孕囊不断向肌层发展，向膀胱及腹腔内方向生长，早期就可能发生出血、发生流产、甚至子宫破裂穿孔。B超或MRI显示孕囊或包块突向膀胱。五、鉴别诊断宫颈妊娠滋养细胞疾病早孕流产宫颈妊娠：指受精卵在宫颈管内着床和发育，其临床特点为妊娠早期无痛性阴道出血，宫颈妊娠出血常较严重：盆腔检查：子宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小及硬度正常。与CSP的叙别在于孕囊与膀胱壁

7、间肌性组织完整；B超可见孕囊位于颈管内，病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺体上。滋养细胞疾病：葡萄胎的典型症状是停经后阴道不规则出血，子宫异常增大，多大于停经月份，质软。当侵蚀性葡萄胎侵犯子宫肌层接近于浆膜面时，可触及该处子宫向外声区，呈粗点状或落雪状或蜂窝状图像，但无妊娠可见，也无胎儿结构及胎心波动征；且病灶内部异常丰富的低阻血流信号。hCG明显升高早孕流产：停经史及引导出血史，伴有阵发性下腹正中胀痛，有时可见绒毛排出，检查：子宫增大变软，宫口松弛。血或尿hCG阳性，B超可见宫腔内有妊娠囊或排出组织物见到妊娠囊。六、转归C

8、SP多数在早孕期终止，很少有超过孕3个月的报道。如果CSP继续妊娠至中晚孕，将会有很大的概率发生伴随大出血（如凶险性前置胎盘）的子宫破裂，导致子宫切除，丧失生育能力，还有胎盘继续生长侵入膀胱的风险，有生机的胎盘穿透瘢痕后，可以继续发腹腔内妊娠。七、治疗（一）、药物治疗药物治疗方案基本与其他异位妊娠相同，适用于妊娠8周