剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展

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1、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展代玉荣(桂林市妇女儿童医院广西桂林541001)【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)4-0431-02剖宫产术后了宫瘢痕处妊娠(cesareanscarpregnancyCSP)是一种少见的子宫内异位妊娠，是指妊娠囊种植在前次剖宫产瘢痕处的子宫肌层，被子宫肌纤维和瘢痕组织纤维部分或完全包裹，是一种危险而罕见的异位妊娠。2000年vial等⑴提出CSP有两种不同形式：一种是孕囊向宫腔生长，有继续妊娠至中晚孕期的可能；另一种是绒毛深深植于瘢痕裂隙，孕囊在子宫肌层生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂

2、，危险性极大。近年来，由于剖宫产率的增高，CSP发生率也明显升高。目前对CSP的诊断和治疗的方法很多，但尚无统一标准，现对CSP的诊断和治疗综述如下。1发病率1978年larsen和solomon首次报道1例CSP。Fylstra在2002年复习英文文献时提到，从1966年至2002年仅有19例报道⑵。近年来CSP发病率不断升高，国外有报道发生率1/1800-1/2216o国内各家报道不一。北京协和医院的最新资料显示其发牛率1/1221,占异位妊娠的1.05%[3]o2病因和病理CSP的病因尚不很清楚，大多数学者认为与子宫切口愈合不良，瘢痕存在裂隙有关[2、4]0冯令达等

3、⑸对92例行子宫下段剖宫产者行子宫切除术后子宫瘢痕处病理学检查，发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较周边肌层或对照组明显薄弱凹陷，子宫瘢痕处血管增牛，肌层炎症伴玻璃样变化。因此认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增牛可能是形成此症的病理学基础。3诊断3.1病史患者均有子宫下段剖宫产史，有停经史，子宫增大，血HCG升高等正常早孕表现，部分患者出现无痛性阴道流血。出血可发生在停经后、人工流产后、清宫术后或药物流产术后，也可见在清宫术或人工流产术中发生大出血；或在上述手术后的不规则阴道流血过程中发生大出血。3.2辅助检查3.2.1超声检查超声检查是诊断CSP必不可少的方法，特别是阴道超声（T

4、VS）检查，使越来越多的CSP得以早期诊断。目前文献报道TVS诊断CSP的准确率达86.4%[6]OGodin等⑺提出CSP的超声诊断标准:（1）宫腔内未见妊娠孕囊依据；（2）子宫颈管内未见妊娠孕囊依据；（3）子宫峡部前壁探及妊娠囊;（4）孕囊与膀胱间的子宫肌层组织缺陷。杨必健等⑻研究CSP的阴道彩色多普勒声像图特点有以下几点：（1）宫腔宫颈内未见孕囊宫颈内外口也未见扩张，子宫瘢痕部位增大，子宫下段内膜形态失常；（2）妊娠物成椭圆形囊状冋声或混合性低冋声，均着床于剖宫产切口附近，周围血流丰富；（3）妊娠物与膀胱之间肌层菲薄；（4）妊娠物周边探及到滋养层血流信号，妊娠物周边

5、血流丰富口来自前壁肌层。2003年Jukoric等⑼增加了以下诊断标准：（1）与无血流的流产胎囊相比CSP的胎囊血流丰富；（2）胎囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压是胎囊不发生移动，但胎囊滑动实验有导致大岀血和子宫破裂的危险。322其他检查血β-HCG值测定，可以判断滋养细胞的活性；在阴道超声诊断有疑问的可行核磁共振检查，因核磁共振费用昂贵，般不作为常规检查；还可以行宫腔镜检查，宫腔镜可以直接观察孕囊着床部位，但宫腔镜检查有可能引起大出血。4治疗治疗目的是杀死胚胎，排除孕囊,保留患者的生育能力，尽量避免出血。目前还没有一种公认的安全有效的治疗方法。

6、对于CSP的治疗方法主要包括药物保守治疗和手术治疗。4.1药物保守治疗4.1.1药物治疗适用于停经吋间短，阴道流血少，血HCG滴度低，动态观察有效地患者[10]。主要选择的药物有甲氨蝶吟（MTX）、5・氟尿卩密噪（5・FU）、天花粉、米非司酮、氯化钾囊内注射及配合使用中药杀胚胎等。治疗方案基本与其他部位的异位妊娠相同。有全身用药和孕囊局部用药［11］,以MTX为首选。研究表明滋养叶细胞对MTX高度敏感，可抑制滋养叶细胞的增值分裂，破坏活的胚胎组织［12］oMTX的用药方式有全身用药和局部用药两种，全身用药吋MTX可按50mg/m2或两种方案给药；局部用药可在超声引导下经腹

7、部或经阴道穿刺，囊内注射，MTX剂量为lmg/kgo全身用药吋妊娠组织吸收缓慢，可能为妊娠囊被纤维瘢痕组织包裹，血运较差有关［13］o局部用药不仅可以提高局部血药浓度，同时减少了全身用药的不良反应。也可在使用MTX的同时配合口服米非司酮。不管使用那种药物治疗，其治疗吋间均较长，治疗过程中有阴道流血增多其至大岀血以及包块内岀血致子宫破裂的可能。4.1.2子宫动脉灌注化疗栓塞经子宫动脉化疗栓塞术既杀死胚胎，又能预防、治疗出血，是一种有效地保守治疗方法。Nauroth［14］报道经子宫动脉灌注MTX化疗栓塞术保守治疗CSP获得成功，