剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗进展

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1、剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗进展韩敏（内蒙古通辽市中医院内蒙古通辽028000）【摘要】剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵着床在子宫下段前次剖宫产瘢痕处，是子宫内的一种少见的异位妊娠，是子宫肌层妊娠的一种特殊形式。以往是一种非常罕见的疾病，近年其发病呈上升趋势。CSP若未能及早诊断或处理不当，可能发生严重出血及子宫破裂，以致为抢救患者生命而切除子宫。【关键词】剖宫产子宫瘢痕异位妊娠诊断治疗【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）16-0080-011流行病学台湾Seow等2004年报告：有剖宫产（CS）史者再次妊娠发牛CSP的机会为

2、0.13%（10/7980）；有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）；占早孕门诊的l/2656oJurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。近年CSP发牛率明显升高,剖宫产率上升是主要原因，多次剖宫产更是不利因素（剖宫产瘢痕微小裂隙的存在），另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。2病因学子宫下段剖宫产术后6.9%-19.4%有瘢痕缺损，阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征。研究认为，子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素。研究发现,72%的CSP发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增

3、大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良，与该处异位妊娠的发牛有关。北京协和医院报道，臀先露剖宫产与CSP发牛明显相关,CSP最常见于臀先露剖宫产,占31.4%,认为大多数臀先露剖宫产是选择性的，剖宫产时子宫下段形成不充分，容易发牛瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。子宫下段剖宫产时缝合技术的不当亦与CSP有关。总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是CSP的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。2诊断由于缺乏对CSP认识及相关知识，以及临床过分相信超声显像报告等，常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠,诊断的延误常导致致命性的子宫

4、破裂与大出血，因此及时而准确的诊断尤为重要。3.1临床表现特征该病发生在育龄期妇女，有停经史或不明确，有或无早孕反应，腹痛程度轻,1/3患者完全没有症状，大多出现于人流术吋大出血或术后持续出血；药流大岀血或持续岀血。3.2超声检查特征B超检查是确定CSP诊断的可靠且简便的手段，经阴道超声更便于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系；经腹部超声则利于了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度；两种超声联合检查可以更全面了解病情。CSP超声显像特点•子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块2.子宫腔与颈管内无胎囊，可见内膜线3•瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄4.

5、与无血流的流产胎囊相比,CSP的胎囊血流丰富。3.3血β-hCG血HCG值与正常妊娠没有差别，或因胚胎停育而低于正常。临床上血HCG测定主要用于监测治疗效果。3.4其他检查：三维超声MRI腹腔镜一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。3治疗原则:去除病灶，保留子宫,保存生育力。首先明确孕囊或包块大小，位置与子宫的关系及与膀胱间子宫肌层的厚度,这点十分重要，特别是准备进行刮宫手术吋；在该病治疗史上，曾采用期待治疗,其发生胎盘植入的风险增加，因此，目前认为期待疗法不可取。目前其主要治疗方法有手术与药物治疗。4.1手术治疗经开腹或腹腔镜手术子宫切开

6、取囊术，并修补子宫。文献报道6例患者经开腹手术治疗，其中5例痊愈，无并发症;1例发生大出血，继发子宫内膜炎。宫腔镜检查术作为一种微创技术，最近被用于治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠。宫腔镜下能够清处地辨认胎囊及其种植部位的血管分布，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血,有治疗成功的报道。子宫动脉栓塞作为一种保守治疗方法被妇产科应用。cspnt—旦发生大出血，子宫动脉栓塞术是唯一可以替代子宫切除的止血方法。4.2药物治疗适用于一般情况良好的各种类型的CSP,最常用的一线药物是甲氨蝶吟（MTX）oMTX全身治疗:剂量按体重lmg/kg计算、或按体表面积50mg/m2,单次或多次肌

7、肉注射。每周重复一次，血HCG下降大于50%,停药观察。病例资料结果显示，当血HCG<5000IU/L,采用肌肉注射MTX胎疗效果满意；当血HCG≥6000IU/L吋,除MTX肌肉注射外，需辅助治疗，包括胎囊内注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败，仍需手术治疗。MTX局部治疗:剂量为5-50mg不等，以16-20号穿刺针在超声引导下行囊内或包块内注射。局部杀死胚胎法：20%氯化钾5mg或0.1〜0.2nmol囊内注射（更适合于CSP同吋合并宫内孕，要求保留宫内妊娠者）。胎囊抽吸术:超声引导下