伴左室扩大和低射血分数的重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略

《伴左室扩大和低射血分数的重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、伴左室扩大和低射血分数的重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略江苏省徐州医学院心血管病研究所李东野主动脉瓣狭窄AorticStenosis常见的心脏瓣膜病心绞痛、心衰、晕厥甚至猝死尤其伴左室扩大和低射血分数的重度AS属晚期病变。药物效果差，手术风险高；诊疗策略值得临床关注。先天性：二叶畸形较常见获得性：退行性、风湿性病变较多见EuroHeartSurveyonValvularHeartDisease国内尚无大样本资料报道TypeofValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:12

2、44-53EtiologyofValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53病理生理AS早期:左室心肌肥厚，顺应性降低，左室舒张末压增高，机体通过左房收缩增强以维持左室充盈和心排血量病情发展:左室通过心肌进一步肥厚适应压力负荷过重维持心腔正常大小，使左室收缩期室壁应力、后负荷和EF保持正常无症状期时间长，左室形态学改变往往早于临床症状病理生理重度AS：左室心肌肥厚不能与压力成比例增加，室壁应力增高；随着左室功能进一步减退，肥厚的心肌变薄，出现左室扩大；此时E

3、F明显降低。可有心绞痛、晕厥甚至猝死等症状，预后非常差。“有无症状”是AS自然病程加重的关键转折点，亦是AS患者采取瓣膜置换术的主要评估指标”AorticStenosis:NaturalHistory（4-5年）（1-2年）（2-3年）重度AS诊断标准AS病变的评估超声心动图心导管检查射流速度5.5m/s压差121mmHG病情发展重度AS伴左室扩大肥厚的心肌变薄，出现左室扩大，较少报道。外科瓣膜置换术：改变病理生理发展过程。内科保守治疗：预后极差。指南未将左室是否扩大作为评估指标重度AS伴低射血分数继发性左心功能减退

4、：左室心肌肥厚与后负荷增加不匹配左室心肌收缩力下降：合并冠心病或心肌病注意鉴别低压差-低射血分数的患者（“假性”重度AS）低压差-低射血分数小瓣口面积：≤1.0cm2低压力阶差：主动脉瓣平均跨瓣压力阶差≤40mmHg低EF：≤40%心排血量：心指数≤3.0L·min-1·m2-1低压差-低射血分数的鉴别真性重度AS：重度AS伴继发性左心功能减退外科瓣膜置换术假性重度AS：轻或中等度AS伴各种原因所致的重度心肌收缩力下降，使轻度或中度狭窄的主动脉瓣不能充分开放，导致对AS严重程度的高估可内科药物治疗低压差-低射血分数的

5、鉴别Dobutamine状态下：真性重度AS：主动脉峰值流速和跨瓣压差明显增加，而瓣口面积基本不变。假性重度AS：心搏出量增加，低流量状态得以改善，主动脉瓣瓣口面积较用药前增加0.2cm2以上，而主动脉峰值流速和跨瓣压差基本不变。DSE可进行危险分层每搏输出量增加≥20%被认为有收缩储备，可评价手术风险Jean-LucMonin,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,2620–2626DSE可进行危险分层Jean-LucMonin,etal.Circulation.2003;108:31

6、9-324GROUPⅠ：CR+GROUPⅡ：CR-Bonow,R.O.etal.JAmCollCardiol2008;52:e1-e142ManagementStrategyforPatientsWithSevereAorticStenosis药物治疗无症状的AS患者并无特殊内科治疗，无证据表明药物能延缓主动脉瓣叶的疾病进展。SEAS（辛伐他汀+依折麦布强化降脂治疗主动脉瓣狭窄患者的研究）结果表明，降低胆固醇不能延缓退行性主动脉狭窄的进展。AorticValveEventsYearsinStudyPlaceboEZ/

7、Simva10/40mgNo.atRisk9148367326355589581472561158IntentiontoTreatPopulationEZ/Simva10/40mgPlacebo01234501020304050Hazardratio:0.97,p=0.732PercentageofPatientsWithFirstEvent药物治疗不恰当的药物治疗有可能加重病情：血管扩张剂：慎用。酸酯制剂、ACEI等，前负荷降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥。β受体阻滞剂：仅用于房颤并快速室率或窦性心动过速时。洋

8、地黄制剂：仅用于房颤并快速室率或左室收缩力下降时。在应用药物过程中，可行心电和血压监测，必要时实施有创血流动力学监测。介入治疗TAVR合适患者标准严重的钙化性AS或以AS为主的病变有明显的临床症状风险较高而且不适宜接受外科手术的患者预期生存期至少＞1年EuroHeartJ.2008:1463–1470Circulation.2008;117:1