预防医学子宫内膜异位症课件

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1、子宫内膜异位症诊治进展概述内异自70年代以来发病率逐渐升高，近10余年随着腹腔镜技术的广泛开展，该病的发病率更呈明显上升趋势目前对该病的诊断和治疗方法较多，但效果仍不理想随着分子生物学及免疫学技术的发展，对内异的基础研究有了一定的突破也带动了诊断及治疗技术的进展定义新的观点内膜异位现象为一种生理情况，出现症状时才是疾病。基础研究内异症的病因和发病机理的研究，主要集中在子宫内膜细胞的黏附、种植、侵袭、新生血管的形成和机体免疫机理的变化等方面。热点是新生血管的形成。盆腔内异症的发生应有5个关键步骤:内膜细胞黏附到腹膜表面-内皮损伤,黏附侵入

2、腹膜间皮细胞层种植灶部位炎症细胞募集病灶周围新生血管生成内膜细胞增殖及异位病灶形成。总之内异症发病原因的基础研究中，目前认为细胞免疫功能的异常，尤其是腹膜局部防御系统缺陷，是异位症发生的重要原因之一各种细胞因子则起到了推波助澜的作用虽然这些研究目前已达到了较深的层次，但诸多的细胞因子中究竟何者起关键作用尚待明确。而且在内异症中子宫内膜本身也有原因不明的内在差异性，这些均有待于进一步研究。诊断一般公认盆腔子宫内膜异位症病变部位临床可分为3大类：腹膜、卵巢与直肠阴道膈。前二者共同的特征是周期性出血，而后者的特点为腺体与平滑肌增生。腹腔镜是诊

3、断的金标准，超声、CA125、EMAb联合测定是目前无创伤诊断的理想方法腹腔镜腹腔镜检查及术中活组织检查是诊断内异症的“金标准”。对微小、非典型及腹膜外病变及盆腔严重粘连情况，易漏诊，造成假阴性结果。Gleicher等介绍的一种泡沫试验方法，可以提高诊断率。对于不典型的病灶也可作热色试验。影像学方法超声检查为最常用的方法。有报道妇科检查和超声检查对内异症的诊断准确率为60％左右。但对盆腔局灶性病灶无价值，也不能鉴别包块的性质MRI诊断的特异性较高，可以区分新、旧囊肿，有助于评价囊液的性质和对药物治疗的反应，尤其对腹膜外病变、粘连下方以及

4、脏器(如膀胱、肠道等）的病变，如与腹腔镜联合应用，有互补作用，但对盆腔广泛性病变的诊断敏感性不高。生化检测尚无生化指标对诊断及监测内异症病情进展十分有价值。CA125特异性不强，还与月经周期有关，月经周期第1-3天血CA125升高最明显。和EMAb联合测定敏感性50％，特异性80％。晚期内异症患者血C反应蛋白、血清淀粉样物A升高。抗心磷脂抗体亦增高。其他P450芳香化酶EM患者正位及异位内膜均有该其因的表达，而无此病的正位内膜无表达。治疗目的缓解疼痛去除内膜异位病灶恢复正常解剖及生育功能治疗方法的选择症状不明显或者可用药物控制的腹膜型内

5、异症,可暂时不用手术治疗。有作者建议对肠道、输尿管以及阴道直肠隔内异症进行期待治疗,可避免盆腔手术所带来的并发症如果内异症出现盆腔包块、不育或盆腔疼痛经药物治疗无效,则应考虑手术治疗。药物治疗药物有口服避孕药、孕激素、达那唑、内美通、米非司酮及GnRH-a等。目前药物治疗的研究热点是GnRH-a的应用。方法期待疗法观察5～12周期，妊娠率55％～75％药物治疗热点GnRH-a及其反向添加疗法手术治疗腹腔镜手术剖腹手术介入治疗避孕药和高效孕激素即假孕疗法。从20世纪50年代开始使用该疗法。周期或连续服用6~12月。自70年代起已被丹那唑所

6、取代。丹那唑是一种人工合成的17a-乙炔睾丸酮的衍生物能抑制下丘脑GnRH的脉冲式释放，也可直接作用于子宫内膜和卵巢，故称“假绝经疗法”此疗法可使66%~100%的病人症状消失，51%~94%的病人妇科检查的体征有好转，70%~90%的病人腹腔镜下病灶消失，停药后妊娠率为26%~76%，复发率10%~12%。丹那唑主要副作用为高雄激素、低雌激素症状及肝功能异常。适用于轻度或中度EM但痛经明显或要求生育的患者。孕三烯酮是一种三烯19-去甲甾类化合物，它能减少下丘脑垂体轴的促性腺激素分泌，它还可使体内游离雄激素水平上升。特点：控制症状有效率

7、100%服药后停经快，停药后复潮亦快促进直径小于5cm的异位病灶吸收，甚至使小病灶萎缩、消失副作用轻用药量小，使用方便他莫普芬是三苯乙烯化合物，主要作用为在体内争夺雌激素受体与丹那唑相比缓解疼痛作用强而副反应少当卵巢功能衰退后，它则表现为弱雌激素作用对围绝经期的EM患者应慎用此药并严密随访促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）为人工合成的十肽类化合物，其作用与天然的GnRH相同，能促进垂体细胞释放LH和FSH此疗法称为“药物性卵巢切除”。自1982年首次应用于EM的治疗后，发现其对抑制子宫腺肌病具有独特的功效GnRH-a的应用剂量：国

8、外多采用每4周注射1针、连续6次，个别12次。可用于手术前、后，且术前应用疗效优于术后应用。该药并不一定引起骨质丢失，但在有其他骨质丢失高危因素时应采取预防措施。研究证明反向添加性激素后与单用GnRH-a治