结核课件肺结核（75p）

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1、肺结核pulmonarytuberculosis(TB)河南医科大学一附院呼吸内科王静【概述】肺结核(pulmonarytuberculosis)是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病；其主要病理改变是:结核结节，干酪坏死和空洞形成；其主要临床表现是:低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血。【病因和发病机制】一、病原菌结核菌二、传染源三传播途径四、免疫与变态反应结核病的免疫主要是细胞免疫，第Ⅳ型变态反应（迟发型）。五、初感染与再感染“科赫”(Koch)现象。【病理】一、结核病的基本病变主要有三种：渗出、增殖、变质增殖、

2、.结核结节，是结核病病理形态上特征性改变变质、干酪性坏死【转归】【临床表现】一、症状(一)全身症状（结核中毒症状）1.发热　2.盗汗3.乏力　4.消瘦5.其它(二)、呼吸系统症状咳嗽2.咳痰3.咯血4.胸痛5.气急、呼吸困难二、体征如病变范围大时可在锁骨上下，检查出异常体征。叩诊浊音，听诊呼吸音减低，或听到支气管肺泡呼吸音。咯血时可听到湿罗音。三、分型：(一)、肺结核分为五型(1977年)Ⅰ型：原发型肺结核Ⅱ型：血行播散型肺结核Ⅲ型：浸润型肺结核Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核Ⅴ型：结核性胸膜炎1999年全国结核病会议分型各型肺结核

3、的特点1.原发型肺结核（Ⅰ型）包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。(1)急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)双肺对称分布，大小相等，密度均匀的粟粒样结节。2.血行播散型肺结核2)亚急性和慢性血行播散型肺结核双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影.三、浸润型肺结核浸润型肺结核是继发型肺结核的主要类型，肺部有渗出、浸润及或不等程度的干酪样病变，也可见空洞形成，结核球和干酪性肺炎。渗出为主的病变渗出为主的病变空洞→↗↗结核球↗4、慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)空洞长期不闭合，空洞

4、壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展反复交替发生。↗↖5、结核性胸膜炎（Ⅴ型）分期：活动病灶　空洞　　痰菌进展期新出现病灶新出现或扩大阳性或病灶增多好转期吸收好转缩小或闭合菌量减少或转阴稳定期无活动性闭合或未闭合阴性【实验室检查】一、结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。方法：1、涂片法2、集菌法3、培养法4、聚合酶链反应(PolymeraseChainreactionP.C.R)二、Ｘ线检查是早期发现肺结核的主要方法;也是肺结核分型的重要依据。三、结核菌素试验①旧结核

5、菌素(OT）（Oldtuberculin).②结核菌素纯蛋白衍生物(P.P.D).(purifiedproteinderivative)PPDOT5U1：20001U1：100000.1U1：100000PPD与OT单位换算↗↘结果判断：48～72小时测量皮肤硬节直径(二)、判断阴性(一)无硬结或硬结平均直径＜5mm者。弱阳性(＋)硬结直径平均5～9mm。阳性(＋＋)硬结直径10～19mm。强阳性(＋＋＋)硬结直径＞20mm。或局部有水疱，坏死者。临床意义1.阳性意义:(1)成人P.P.D试验5U阳性，只说明有结核感染。(

6、2)P.P.D试验1U强阳性，说明体内有活动性结核病灶。(3)3岁以下儿童5UP.P.D试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。2.阴性意义:(1)无结核感染；(2)变态反应前期；(3)免疫系统暂时受到抑制；(4)免疫功能缺陷。四、血沉(ESR)五、其它1.血常规：2.纤维支气管镜检查【诊断】一、诊断依据：(一)　临床表现：(二)　实验室检查：痰中查到结核菌是确诊肺结核的主要依据。胸部Ｘ线检查是早期发现肺结核的主要方法和分型的依据。结合结核菌素试验阳性，即可对肺结核作出诊断。二、记录程序肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检

7、查活动性及转归上0下浸润型肺结核───涂(+)，进展期。上(结核球)病历分析患者，女，23岁，发热、咳嗽、盗汗、乏力月余，一天前突然咯血200ml平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。体格检查：Ｔ38℃Ｐ100次/分Ｒ20次/分BP120/80mmHg.发育正常，营养中等，消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。胸片：【鉴别诊断】一.结核球与肺癌的鉴别→→二.结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的鉴别↙肺结核空洞↖癌性空洞↖肺脓肿三、干酪性肺炎与细菌性

8、肺炎的鉴别【并发症】一、自发性气胸二、肺原性心脏病三、其它支气管扩张等【治疗】肺结核的治疗主要以化学药物治疗为主（简称化疗）。一、化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程。杀菌药：全杀菌药：雷米封（H、INH）、利福平（R、RFP）半杀菌药：吡嗪酰胺（Z、PZA）、链霉素（S、