问诊_病例分析

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1、问诊问诊的重要性采集病史构建良好医患关系问诊的内容一般项目：实足年龄主诉：主诉特别多；病情没有连续性；没有症状现病史：起病情况与患病时间；主要症状特点；病因与诱因；病情发展与演变；伴随症状；诊治经过；病程中的一般情况问诊的内容既往史：与现在疾病有密切关系的情况系统回顾：个人史：社会经历；职业及工作条件；习惯与嗜好；冶游史婚姻史、月经史、家族史问诊的方法与技巧问诊开始：仪表，礼节性交谈开始，注意保护病人隐私注意提问方式：一般性提问、直接提问、直接选择性提问、诱导性提问、责难性提问、连续提问追溯首发症状的确切时间，直至目前的演进过程问诊的方法与技巧注意倾听：

2、提问的系统性与目的性注意归纳小结、引证核实：注意过渡避免医学术语自己不知道答案的问题：问诊结束：重点问诊建立诊断假设、检验假设、修正假设：以主要症状或主诉提示为重点问诊内容，建立诊断假设，过去史、个人史、家族史、系统回顾中重点选择性询问、重点体格检查特殊情况下的问诊缄默与忧伤：焦虑与抑郁：多话与唠叨：愤怒与敌意：说谎与不信任：特殊情况下的问诊文化程度低下和语言障碍：危重和晚期病人：残疾人：老年人、儿童：精神病人：病例一女性25岁上感后出现颈部疼痛、发热、心慌、多汗病例二女性25岁2天来高热伴尿痛病例三女性20岁间断咳嗽、憋气半月。“过敏性鼻炎”病史5年病

3、例四女性30岁间断双下肢水肿1个月病例五男21岁呕血一天病例六男性60岁突发胸痛及呼吸困难2小时，“冠心病”病史5年病例分析病例分析题目的结构初步诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则患者基本信息主诉病史查体辅助检查病例分析一女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压

4、患者。查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。一、初步诊断：甲状腺功能亢进症（原发性）二、诊断依据：1.中年女性；2.有怕热、多汗、性情急躁、食欲增加、体重下降、月经异常变化等症状；3.查体：甲状腺肿大、突眼、眼裂增宽、瞬目减少、脉率加快、脉压增大等三、鉴别诊断：1.单纯性甲状腺肿2.神经官能症3.结核4.恶性肿瘤四、进一步检查：1.颈部B超，同位素扫描2.T3、

5、T4、TSH测定3.131碘摄取率五、治疗原则：1.内科药物治疗2.131I治疗3.必要时行甲状腺次全切除术病例分析题目注意事项诊断：要全面、要注意主次顺序诊断依据：按照一般信息、主诉、症状、体征、辅助检查结果（以支持诊断的为主）鉴别诊断：在分析诊断中曾疑及的疾病，包括已能排除及不能完全排除的疾病，简要说明需要鉴别的原因及排除理由进一步检查：按照一定顺序治疗原则：包括病情监护、药物应用和手术方式等病例分析二男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，

6、未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静

7、脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.上消化道出血：2.食管静脉曲张破裂出血可能性大3.肝硬化门脉高压、腹水(二)诊断依据1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音（+）二、鉴别诊断(5分)1.胃十二指肠溃疡2.胃癌3.肝癌4.胆道出血三、进一步检查(4分)1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影3.内镜检查 四、

8、治疗原则(3分)1.禁食、输血、输液2.三腔二囊管压迫3.经内镜硬化剂注射及血管