一二三问诊课件

《一二三问诊课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、诊断教研室郭莲怡诊断学第一篇问诊Inquiry问诊的重要性问诊的内容问诊的方法问诊的重要性定义：获取病史资料----医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法Inquisition=historytakingA.最基本的实践活动，提供疾病的重要线索诊断疾病的第一步，提出初步诊断昏迷可以早期诊断，甚至直接诊断有些疾病通过问诊即可诊断心绞痛确定体检、化验特检的重点或方向—有的放矢资料完整准确，否则误诊急腹症—宫外孕—月经史问诊的重要性B.良好的医患关系Exist．Concern．Int

2、erest．SympathyC.开始了治疗SeedsOffuturetherapyaresownduringhistorytaking问诊的重要性问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生医患沟通的重要时机问诊的重要性问诊的重要性---Harey的“五指”理论拇指--问诊食指--体查中指--就诊疾病密切的辅助检查无名指--排除就诊疾病的辅助检查小指--常规实验检查问诊的内容（调查提纲）1一般项目2主诉3现病史4既往史5系统回顾6个人史7婚姻史8月经与生育史9家族史问诊的内容---一般项目（15项）generaldata姓名、性别、年龄、籍贯、出生

3、地、民族、婚姻通讯地址、电话号码、工作单位、职业入院日期、记录日期、病史叙述者（与患者关系）及可靠程度问诊的内容---主诉Chiefcomplaints,CC患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征+持续时间问诊的内容---主诉Chiefcomplaints,CC1-2句话，简明扼要，患者自己叙述的语言而非术语,医生精炼，避免诊断用语,时间顺序、多个症状“心悸气短2年”，不可用“心脏病2年”病情无连续性的：“20年前发现心脏杂音，心悸气短2年”对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确者，可用诊断用语方式记录主诉“患白血病3年，经检验复发10天”症状/时间

4、与现病史保持一致诊断的线索、意向性（指向意义）初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索（主诉与第一个诊断相符）问诊的内容---现病史（7项）起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况即疾病的全过程，是病史的主体Historyofpresentillness,HPI现病史1.起病情况(疾病的发生)：日期、时间、缓急急骤：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓慢：肺结核，肾炎，肿瘤患病的时间：首发症状——就诊/入院急症、危症：精确到小时、分慢性病：以年、月、周计，越具体越好现病史病因：发病的明显原因外伤、中毒、

5、感染诱因：气候，环境，情绪对患者提出的病因/诱因医生要科学地分析,根据不同疾病判断：CO中毒、脾破裂上感——肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重——诱因大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔2.病因及诱因现病史部位：心前区痛—心绞痛、上腹痛—胃/十二指肠/胰腺疾患性质：灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）持续时间和程度：阵发（心绞痛/肠痉挛）、持续（肝炎/脓肿）轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结石）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）缓解或加剧的因素：溃疡病：寒冷/刺激食物加重，进食缓解3.主要症状的特点现病史4病情的发展演变主要症状的变化心

6、绞痛-急性心梗心前区疼痛加重，频率增加，时间延长下肢浮肿全身浮肿，腹水新症状的出现肝硬化-肝性脑病慢性咳嗽、气促—胸痛，严重呼吸困难浮肿—少尿无尿：肾衰5伴随症状：主要症状以外的症状①用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石②判断有无并发症：慢性上腹痛黑便：溃疡出血发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜③重要阴性症状现病史现病史6诊治经过:病名、药名、剂量、疗程…诊断措施及结果用药情况仅供参考，不可照搬7病程中的一般情况精神、体力、饮食、睡眠、二便①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，采

7、取何种饮食。问诊的内容---既往史既往健康状况：体健，一般，体弱过去曾经患过的疾病特别是与现病有密切关系的疾病，区别于现病史传染病史（有或无）预防接种史（有或无）外伤手术史及输血史（有或无）过敏史（有或无，过敏物用红笔标记）注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。既往史问诊的内容---系统回顾最后一遍搜索病史目的：重复询问（doublecheck）以防遗漏；全面估计各系统状态，现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。

8、以往出现的症状，记述时间、经过。问诊