循环系统疾病_ 心力衰竭课件

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1、第四章循环系统疾病第三节心力衰竭学习目标与要求掌握慢性心力衰竭和急性心力衰竭的临床表现、辅助检查、诊断和治疗点等内容。熟悉病因、发病机制。了解预防及预后。重点与难点重点慢性心力衰竭和急性心力衰竭的诊断和治疗要点。难点慢性心力衰竭和急性心力衰竭的发病机制和辅助检查。心力衰竭伴有临床症状的心功能不全的一种综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回

2、流受阻，而导致肺循环淤血，称之为舒张期心力衰竭。心功能不全：不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，以致在循环血量与血管舒缩功能正常时，心排血量不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致具有血流动力异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征一、病因基本病因原发性心肌损害缺血性心肌损害(最常见），心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病因。心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重。容量负荷（前负荷）过重。诱因感染，心律失常，血容量增加，过度体力劳累或情绪激动等。二、心力衰竭（简称心衰）的类型左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发

3、生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰竭以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。急性和慢性心衰急性心衰系因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。收缩性和舒张性心衰收缩功能障碍，心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心力衰竭。单纯的舒张性（舒张期）心衰是指当收缩期射血功能尚未明显降低，而因舒张功能障碍

4、而致左室充盈压增高导致肺的阻性充血。心功能的分级目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级。Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸，呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。慢性心力衰竭临

5、床表现左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主：（1）症状：程度不同的呼吸困难　劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难和急性肺水肿。咳嗽、咳痰、咯血。乏力、疲倦、头晕、心慌。少尿及肾功能损害症状。（2）体征肺部湿性啰音。心脏体征：基础心脏病固有体征，心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。右心衰竭以体静脉淤血的表现为主（1）症状消化道症状腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。劳力性呼吸困难。（2）体征水肿颈静脉征肝脏肿大心脏体征基础心脏病体征等。全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心

6、衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。辅助检查（1）X线检查心影大小及外形肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状。辅助检查（2）超声心动图比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。估计心脏功能（3）放射性核素检查（4）心－肺吸氧运动试验（5）有创性血流动力学检查三、诊断要点心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。诊断器质性心脏病。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿

7、等是诊断心衰的重要依据。四、治疗要点治疗原则和目的治疗原则：缓解症状+综合治疗。包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应等。四、治疗要点治疗原则和目的治疗目的:（除缓解症状外）①提高运动耐量，改善生活质量；②阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重；③降低死亡率。治疗方法1．病因治疗基本病因的治疗消除诱因2．一般治疗休息与控制钠盐。3．药物治疗（1）利尿剂的应用氢氯噻嗪等。（2）血管紧张素转换酶抑制剂。卡托普利等。因ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用血管紧张素受体阻滞剂，如氯沙坦等。（3）β受体阻滞剂。

8、（4）正性肌力药洋地黄类药物：地高辛、西地兰和毒毛花甙K等；非洋地黄类正性肌力药多巴胺及多巴酚丁胺。磷酸二醋酶抑制剂：重症心衰短期应用。（5）醛固酮受体拮抗剂螺内酯。（6）扩管药肼苯达嗪和硝酸异山梨酯按心功能NYHA分级，慢性收缩性心力衰竭的治疗药物选择如下：Ⅰ级：控制危险因素；ACEI。Ⅱ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；用或