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1、教学查房你病史介绍患者予2017-11-2014：39因“风心病40余年，上腹痛及喘气2天，”门诊以“风心病”收入病房住院，既往史：风心病40年，多次住院治疗，后来发现心房附壁血栓，一直予以华法林治疗，有上消化道出血史。PE：T36.5℃，P55次分，R20次分，BP180100mmHg体格检查：神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音粗清，双下肺闻及湿性罗音，心律不齐，可闻及早搏，双下肢浮肿.家庭经济：居民医保有二儿一女，大部分时间都是护工照顾心理状况：接受期，能配合治疗11-2014:45入住我科，T36.5℃,P55次分，R20次分
2、，BP180100mmHg,患者双下肢浮肿，诉上腹痛，乏力及喘气，活动后心慌，给予硝酸甘油组以5ml/h泵入，20：00BP13065mmHg。15：35诉腹痛加重，遵医嘱给予哌替啶50mg肌注，症状有所减轻。10-04咳嗽、咳痰较前好转及腰部疼痛减轻。11-228：00T36.5℃,P62次/分，R20次/分，BP100/70mmHg，双下肢浮肿，诉腹胀，腹痛，恶心，通知医生，给予兰索拉唑组静脉点滴，效果不佳，19：30遵医嘱给予曲马多100mg肌注，症状减轻。11-2514：05T36.6℃,P68次/分，R18次/分，BP120
3、/70mmHg，双下肢轻度浮肿，诉进食后腹痛伴腹胀，21：40给予浓钠组（2.0g）以10ml/h静脉泵入，无反应。11-2601：42诉无腹痛及腹胀。08：00T36.6℃,P68次/分，R20次/分，BP120/70mmHg神志清楚，瞳孔左=右=3mm诉阵发性谵语，轻躁动，轻度腹胀伴恶心，继续给予兰索拉唑组，睡眠一般，静脉点滴，骶尾部可见一处皮肤破溃，给予水胶体防护。病史介绍11-2611：10给予浓钠组（4.0g）以5ml/h静脉泵入，13：45给予白蛋白50ml静脉点滴。11-2708：05双下肢轻度浮肿，仍诉阵发性谵语，躁动
4、，轻度腹胀。11-2912：45给予白蛋白50ml静脉点滴，诉阵发性谵语，躁动，轻度腹胀较前有所好转，24小时小便总量1300ml。11-30T36.6℃,P70次/分，R20次/分，BP110/70mmHg诉轻度腹胀，无谵语及腹痛。12-0308:00T36.6℃,P70次/分，R20次/分，BP100/60mmHg诉轻度腹胀，双下肢无浮肿。12-06T36.6℃,P70次/分，R19次/分，BP110/60mmHg诉不适。12-1109：00遵医嘱办理出院。病史介绍皮肤黏膜：2017-11-20皮肤完整，无压红皮肤黏膜：2017-
5、11-26患者部可见1*2cm皮肤压红破溃，属于压疮二期，给予压红部位贴透明贴及翻身枕定时翻身。压疮评估12分，提示轻度危险，自理能力评估评分50分。2017-12-01压疮评估18分，已愈合，自理能力评估评分75分皮肤：诊断summerSummeralotofthingsbegantotrivialforexample,Ihideinbehindthemorninginahurrytoeattext,breathedlifebacktothestory,thenthroughtheseyearsofladdertoupdateada
6、yinanddayoutof一、风湿性心脏病二、二尖瓣狭窄伴关闭不全三、三尖瓣关闭不全四、肺动脉高中度诊断summerSummeralotofthingsbegantotrivialforexample,Ihideinbehindthemorninginahurrytoeattext,breathedlifebacktothestory,thenthroughtheseyearsofladdertoupdateadayinanddayoutof五、心房血栓六、肠系膜动脉栓塞和血栓形成七、慢性胃炎八、肺部感染诊断summerSummer
7、alotofthingsbegantotrivialforexample,Ihideinbehindthemorninginahurrytoeattext,breathedlifebacktothestory,thenthroughtheseyearsofladdertoupdateadayinanddayoutof九、心功能不全十、心律失常（房颤）十一、肝硬化腹水十二、肝功能异常用药与治疗：入院后，告病危，执行一级护理，低盐低脂饮食。12-07停病危，告病重。予以抗炎，护胃，护肝，抑酸，利尿，抗凝，静脉营养支持对症处理。具体药物（泮
8、托拉唑，头孢他啶，小牛血，兰索拉唑，硝酸甘油，低钙，参麦，氨基酸，脂肪乳，白蛋白，，还原型谷胱甘钛，甘露醇，速尿等）口服药物（双氢，安体，厄贝沙坦分散片等）心脏彩超示：升主动脉增宽，双房明显增大，二尖瓣轻中度狭窄并轻度关
