抗心律失常药物的临床应用及评价

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1、抗心律失常药物的临床应用及评价吉林大学第二医院李淑梅心律失常药物治疗历史回顾1918年：奎尼丁正式用于房颤的复律50年代：普鲁卡因成为治疗室性心律失常的主要药物60年代：利多卡因广泛用于CCU心梗病人；同时化学合成了普萘洛尔、索他洛尔、维拉帕米、胺碘酮等抗心律失常药70年代：合成了普罗帕酮、英卡尼、氟卡尼等Ⅰ类药80年代：Ⅰ类药发展达顶峰90年代：CAST研究发现控制室早与死亡率分离，由此注意到抗心律失常药物的致心律失常问题，使现有抗心律失常药物（Ⅰ类药）地位下降，III类药物的应用与开发成为近年的研究热点。抗心律失常药物应用CAST试验后

2、心律失常治疗观念转变：－－强调基础疾病治疗，去除诱因－－不增加死亡率－－通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学－－消除由心律失常引起的症状抗心律失常治疗的效益—风险比抗心律失常药物治疗效益—风险比取决于疾病的严重性，若危及生命心律失常事件高，则AAD治疗降低风险远大于它的促心律失常事件，若危及生命的心律失常事件风险很小，则促心律失常事件将高过于AAD的实际获益心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处

3、理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身抗心律失常药物分类抗心律失常药物的评价-I类临床研究药物治疗对象结果CAST1氟尼卡、英卡尼与安慰剂比MI室早患者总死亡率、猝死率↑CAST2莫雷西嗪与安慰剂比MI室早患者总死亡率、猝死率↑MPACT美西律与安慰剂比MI室早患者总死亡率、猝死率↑SWORDd-Sotalol与安慰剂比MI后伴LVD总死亡率、猝死率↑Coplen等奎尼丁与安慰剂比治疗AF总死亡率↑Nattel等奎尼丁、丙比胺、索他洛尔治疗AF总死亡率↑与安慰剂比Moonoe等奎尼

4、丁、普酰胺与经验治疗比治疗心脏停搏停搏率↑CAST实验是评价I类抗心律失常药物的分水岭，试验显示患者并未从Ⅰ类AAD中获益，Ⅰ类AAD应用开始衰落抗心律失常药物的评价-I类普罗帕酮为ⅠC类药，钠通道阻滞作用强，有良好广谱抗心律失常作用，应用广泛。有负性肌力作用和促心律失常作用，在AMI和心功能障碍者中更常见。不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者。无器质性心脏病和心功能正常者下列情况可用：终止阵发室上速、房颤复律、室早、非持续性室速。抗心律失常药物的评价-I类利多卡因：属ⅠB类药，终止AMI的VT很有效，但对房性心律失常无效。AM

5、I患者不推荐常规预防性应用：20个以上的随机试验和多个荟萃分析，认为在AMI中预防性应用，VF的发生降低，但死亡率上升；早期再灌注治疗后VF事件明显减少，因此不再推荐常规预防性应用。多项临床试验证据表明下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定VT，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并AF和VT。在胺碘酮使用3-4剂仍不终止，可继续用胺碘酮，如手头无胺碘酮则可换用利多卡因。终止VT/VF利多卡因不再是首选药物。抗心律失常药物的评价-II类β受体阻滞剂：通过阻滞β受体，对抗交感活性，适用于下列与交感活性升高有关的心律失常，可改

6、善患者的预后：第二代β-阻滞剂:主要选择性心脏β1受体.代表药物：阿替洛尔/美托洛尔;艾司洛尔/比索洛尔第三代β-阻滞剂：心脏非选择性β-阻滞剂:主要阻断β1受体，部分阻断β2受体.代表药物：卡维地洛/拉贝洛尔/布新洛尔抗心律失常药物的评价-II类心衰+心律失常患者：应用β阻滞剂好，可使病死率降低应用β阻滞剂+ACEI，可改善预后无心衰的心律失常患者：单一β阻滞剂抗心律失常疗效低恶性室性心律失常药物治疗的“基石”（LQTS,交感风暴，心性猝死）唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物胺碘酮(Amiodrone)—最重要的III类抗心律失常药物19

7、62年在比利时合成，作为扩冠药物/1669年实验证明有抗心律失常作用1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药/1985年FDA批准1990年证明可安全用于MI、HF病例的心律失常抗心律失常药物的评价-III类-胺碘酮1976年起临床应用，30余年历史--第一个10年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高--第二个10年再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定其他AA药物不尽人意--第三个10年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效抗心律失常药物的评价-III类-胺碘酮胺碘酮—最重要的III类抗心律失常药物多通道作

8、用-交叉作用多—钾通道阻滞(III类药物)—钠通道阻滞(轻度)—钙通道阻滞(轻度)—非竞争抑制肾上腺受体广谱抗心律失常药物多部位作用—作用部位广—窦房结—心房—房室