抗心律失常药物临床应用的现代观点

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1、抗心律失常药物临床应用的现代观点泰山医学院附属医院李秀昌1主要内容一、抗心律失常药物的再评价二、抗心律失常药物临床应用中的某些具体问题三、心律失常治疗的未来趋势2前言当前心律失常的治疗主要有两个方面：药物治疗及非药物治疗，且均取得了长足的发展，但抗心律失常药物的应用，仍不失为是临床上最重要的，最先试用的一种手段。3前言自从CAST（CardiacArrhythmiaSupprassionTrial,CAST,心律失常抑制试验）结果报告后，对以往抗心律失常药物选择的认识，提出了新的挑战，出乎意料地改变了抗心律失常药物应用的观点。对传统抗心律失常药

2、物应该重新评价。4心律失常抑制研究（CAST）综述2309例病例中1727例心律失常得到抑制。1455：英卡尼、氟卡尼或安慰剂。262：莫雷西或安慰剂。随访：平均9.7个月。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%5Coplen荟萃分析摘要奎尼丁对维持窦性心律的疗效和安全性6个研究包括808个病人，随访12个月窦性心律患者的百分比总死亡率3m6m12m%奎尼丁6958502.9安慰剂4533250.86评价抗心律失常药物的标准，主要看应用后是否达到预期的目的。而治疗任何类型心律失常的

3、目的：1、缓解症状。2、改善生活质量。3、预防因心律失常发生的死亡。4、延长生存期。7一、抗心律失常药物的再评价目前临床上有多种抗心律失常药物，在此仅对每一类药物做一总的评价，或对代表性药物进行重点介绍。当今国内外仍然沿用1971年VaughanWilliams提出的，后经Harrision修改的分类方法，把抗心律失常药物分为四类，现分别做一评价。8一、抗心律失常药物的再评价（一）Ⅰ类：钠通道阻滞剂分类：Ia类：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、吡哌醇、阿义吗林、常咯林等；Ib类：利多卡因、美西律、苯妥英钠、乙吗噻嗪、茚丙胺等；Ic类：氟卡尼、恩卡尼、劳卡尼

4、、心律平、环苯唑啉等。现对I类抗心律失常药物的价值，有了新的认识。9（一）Ⅰ类：钠通道阻滞剂评价：1、单独应用Ⅰ类药物治疗心律失常，可使病死率增加。莫雷辛、心律平、氟卡因、英卡因等均是如此。2、Ⅰ类药物的近期疗效还是好的，只不过能增加病死率，尤其长期应用。3、Ⅰ类药物+β-阻滞剂，可降低病死率。4、心衰并心律失常患者，应用奎尼丁后，也使病死率增加。所以国外认为Ⅰ类药物是魔鬼，尽量不用或慎用。10一、抗心律失常药物的再评价(二)Ⅱ类：β-受体阻滞剂分类以β1受体选择性和内在活性为纲的分类法：ⅠA类：无内在活性的β1、β2阻滞剂,如心得安、噻吗心安、

5、索他洛尔、纳多洛尔等；ⅠB类：有内在活性的β1、β2阻滞剂，如心得静、心得平、心得舒等；11(二)Ⅱ类：β-受体阻滞剂2A类：无内在活性的β1阻滞剂，如氨酰心安、美多心安、倍他洛尔等；2B类：有内在活性的β1阻滞剂，如醋丁心安、心得宁等；3类：β1、α阻滞剂，如卡维地洛尔（无内在活性）、柳安苄心定（弱内在活性）等。12目前从实用的观点分类法：（1）第一代特点：非心脏选择性β-阻滞剂，使β1、β2受体均失活。无附加作用（指阻断β受体以外的作用）。不宜用于心衰的治疗。代表药物：无内在拟交感活性药：普萘洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔、索他洛尔。有内在拟交感活

6、性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔。13（2）第二代特点：心脏选择性β1-阻滞剂。多无附加作用可试用于心衰的治疗。代表药物：无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔、艾司洛尔（有弱内在拟交感活性）。有内在拟交感活性药：醋丁洛尔。14（3）第三代特点：①心脏非选择性β-阻滞剂：主要阻断β1受体，一定程度地阻断β2受体，有的还阻断α受体。②有附加作用。③用于心衰的治疗。④均无或仅有弱内在拟交感活性作用。15代表药物：卡维洛尔：阻断β1-受体+兼阻断β2受体兼阻断α1受体。扩张血管、抗氧化、抗自由基、Ca+2拮抗剂、抑制SMC增殖。拉贝洛尔：阻断β-受体

7、+兼阻断α1受体。布兴洛尔：阻断β-受体+兼阻断β2受体。抗心律失常。比索洛尔：阻断阻断β1受体+兼阻断β2受体。抗心律失常16(二)Ⅱ类：β受体阻滞剂评价：1、心衰+心律失常患者，应用β阻滞剂好，可使病死率降低。2、心衰+心律失常患者，应用β阻滞剂+ACEI，可改善预后。3、无心衰的心律失常患者，应用β阻滞剂，疗效差。4、心衰而无心律失常患者，应用卡维地洛尔，可使病死率降低。17(二)Ⅱ类：β受体阻滞剂选用问题：1、有内在活性的β阻滞剂疗效差，尽量少用。2、β1受体选择性强的阻滞剂（氨酰心安、美多心安等），抗心律失常疗效差。3、非选择性且无内在

8、活性的β阻滞剂（卡维洛尔、布兴洛尔、心得安等）抗心律失常疗效好。18一、抗心律失常药物的再评价（三）延长动作电位时程的药代表性药物：溴苄