麻醉学精品ppt课件椎管内麻醉_1

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1、椎管内麻醉IntrathecalAnesthesia上海交通大学医学院附属仁济医院概述一、概念：将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉称椎管内阻滞，或称椎管内麻醉二、分类蛛网膜下阻滞，简称“腰麻”或“脊麻”硬膜外麻醉骶管麻醉解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖第一节蛛网膜下腔阻滞(Subarchnoidanalgesia)一、概述1、概念：蛛网膜下隙阻滞=蛛网膜下腔阻滞=腰麻=脊麻2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重：1.003－1.009）3、感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻，T10平面以下者

2、称为低位脊麻4、鞍麻；单侧阻滞：单侧腰麻5、麻醉平面的固定二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响(一)脑脊液的生理成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-35ml脑脊液透明澄清，pH为7.4比重1.003～1.009脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH20，侧位时70-170mmH20，坐位时200-300mmH201．直接作用作用部位：脊神经前后根和脊髓阻滞顺序：血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感消

3、失→本体感消失阻滞平面差别局麻药的临界浓度(二)蛛网膜下隙阻滞的作用间接作用(全身影响)对循环系统的影响：BP,HR,SVR,CO心脏功能冠脉血流血流动力学紊乱的原因广泛交感神经阻滞→大范围血管扩张→Bp↓→回心血量↓→CO↓肌肉麻痹→肌纤维收缩对微血管的挤压作用↓→静脉血流↓肾上腺神经被阻滞，椎管内阻滞，血浆内儿茶酚胺浓度并无下降，但对刺激引起的儿茶酚胺释放能力却显著减弱→机体代偿能力被削弱呼吸系统胃肠道：脏器丧失交感神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。泌尿系统其他蛛网膜下隙阻滞的临床应用适应证下腹及盆腔手术肛门及会阴部手术鞍区麻

4、醉更合理下肢手术其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适禁忌症中枢神经系统疾病如脊髓或脊神经根病变，对脊髓的慢性或退行性病变，疑有颅内高压全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者休克病人禁忌症脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，脊柱畸形者老年人常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻腹内压明显增高者精神病、严重神经官能症及小儿等不合作病人麻醉前准备和麻醉前用药1．术前访视应明确：病人是否适宜进行脊麻采用哪一种脊麻最合理麻醉过程可能出现的问题,应如何防治2．麻醉前用药普鲁卡因：很少使用丁卡因常用剂量为10－15mg

5、，最高剂量为20mg，临床上以1％丁卡因lml，加10%葡萄糖及3％麻黄碱各lml，配成1-1-1溶液常用局部麻醉药常用局部麻醉药利多卡因利多卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制布比卡因为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物，常用剂量为8～12mg，最多不超过20mg。一般用0.5％－0.75％的浓度，用10％葡萄糖液配成重比重溶液。可维持2～2.5h体位蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位穿刺部位和消毒范围穿刺方法(1)直入穿刺法(2)侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润蛛网膜下隙穿刺术穿刺间隙的高低病人体位病人身长麻醉药性能、剂

6、量、浓度、容量和比重注药速度针尖斜口方向等阻滞平面的调节血压下降和心率缓慢呼吸抑制恶心、呕吐①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；③手术牵拉内脏预防与处理麻醉管理并发症(一)头痛轻微头痛：经卧床2-3天即自行消失中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液2500-4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药严重头痛：a.除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法，如果第1次注血后不能完全消除头痛，可行第2次注血，其成功率甚至可达到99％；b.硬膜外持续输液并发症(二)尿潴留原因预防与处理神经并发症原因与防治：局麻药的

7、组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤脑神经受累：发生率平均为0.25%假性脑脊膜炎粘连性蛛网膜炎马尾神经综合征脊髓炎恶心呕吐胃肠蠕动增强；胆汁反流入胃；低血压；脑缺氧；手术牵拉内脏第二节硬脊膜外阻滞(Epiduralanalgesia)一、概述将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞硬膜外阻滞有单次法和连续法两种高位：在C5-T6之间进行穿刺中位：穿刺部位在T6-T12之间，常用于腹部手术低位：穿刺部位在L1-L5间隙，用于下肢及盆腔手术骶管阻滞：经骶裂孔进行

8、穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术分类(一)、局麻药作用的部位经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根椎旁阻滞局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻机制及其生理影响影响局麻药扩散因素麻醉药量、质、注射速度