麻醉学精品ppt课件椎管内麻醉（113p）

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1、第十章椎管内麻醉IntrathecalAnesthesia郧阳医学院麻醉系目的与要求掌握：蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞的适应证、禁忌证、并发症及穿刺技术；蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞常用的局麻药剂量及副作用，麻醉过程管理熟悉：骶管阻滞；熟悉蛛网膜下隙与硬膜外联合阻滞麻醉；小儿硬膜外阻滞了解：椎管内麻醉作用机制定义将局部麻醉药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配区域的感觉运动、反射功能暂时性障碍脊麻（腰麻）硬膜外麻醉localanesthetic脊柱（穿刺定位）①颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突②两侧肩胛冈连线为第3胸椎棘突③肩

2、胛角联线为第7胸椎棘突④两侧髂嵴最高点的连线为L4棘突或L3-4棘突间隙仰卧位时，C6/L3最高，T6/S4最低。穿刺点的选择，脊麻时药液扩散与其相关骼后上嵴联线处在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的终止部位穿刺的层次感皮肤－皮下组织－脊上韧带－脊间韧带－黄韧带－硬膜外间隙－硬脊膜－硬脊膜下间隙－蛛网膜－蛛网膜下间隙硬膜外间隙硬膜外间隙上到颅底骶管，与颅内不相通。椎管容量成人约100ml身高、肥胖、老人、腹内压增高者有变化后腔最宽，正中血管少后腔上窄下宽：下颈段最窄1-2mm/L2最宽4-6mm负压问题？硬脊膜下间隙为硬脊膜和蛛网膜之

3、间潜在的腔隙，几乎贴在一起。麻醉时可能的现象（！！）蛛网膜下间隙脑脊液比重为1.003-1.009,存在一定个体差异脑脊液压力脊髓系中枢神经的一部分，位于脊椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，全长４1-４５厘米。上端与颅内的延髓相连，下端呈圆椎形，终于第一腰椎下缘（初生儿则平第三腰椎）。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第３-４或第４-５腰椎之间进行，因为在此处穿刺不会损伤脊髓局麻药对脊神经作用特点不同神经纤维被阻滞的顺序为：血管舒缩→寒冷刺激→温感→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉→运动麻痹→压力感→本体感（恢复则相反）阻滞平面

4、差别：交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面并不一致，一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4神经节段，另外运动神经阻滞平面比感觉消失平面低1-4节段椎管内麻醉对机体影响应激反应呼吸功能心血管功能其他关于应激反应有效阻断手术区恶性刺激，降低手术引起的内分泌及代谢改变，降低围术期死亡率胸10：脐平面以下尤为良好关于呼吸功能关于心血管功能阻滞交感神经节前纤维，使小动脉及静脉扩张，回心血量减少，心输出量下降，因而产生低血压阻滞平面达胸8时，肾上腺髓质儿茶酚胺释放受抑制而影响动脉压平面达T2-4时阻断心交感神经，心肌收缩力减弱，心动过

5、缓。治疗冠心病蛛网膜下隙阻滞spinal anesthesia将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻阻滞局限于肛门会阴区，叫鞍麻蛛网膜下隙阻滞（脊麻）临床上常将感觉阻滞平面超过胸4者称为高位脊麻，胸10平面以下称低位脊麻，胸5至胸9称为中位脊麻如果阻滞作用只限于一侧下肢，则称单侧阻滞，或称单侧腰麻按照局麻药液的比重与脑脊液比重的差别，可将局麻药液配成轻比重、等比重和重比重液蛛网膜下隙阻滞作用局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前根、后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用；此外，由于自

6、主神经麻痹所产生的生理影响则为脊麻的间接影响局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维特点快好少廉并发症循环干扰大手术时间适应证方法和用具改进适应证下腹及盆腔手术肛门及会阴部手术下肢手术禁忌证中枢神经系统疾病全身性严重感染休克病人精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人其他几种情况麻醉前准备和麻醉前用药病人是否适宜进行脊麻确定拟用局麻药的种类、剂量、浓度和配制方法，以及病人体位和穿刺点麻醉过程可能出现的问题，应如何防治麻醉前用药量不宜过大，应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞平面常用局部麻醉药普鲁卡因

7、丁卡因布比卡因其他蛛网膜下隙穿刺术阻滞平面调节影响因索：穿刺间隙病人体位、病人身长麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重注药速度针尖斜口方向其他穿刺部位脊柱有四个生理曲度，仰卧位时，腰3最高，胸6最低。如果经腰2－3间隙穿刺注药，当病人转为仰卧后，药液将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如果在腰3－4或腰4－5间隙穿刺注药，当病人仰卧后，大部分药液将向骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低因此，腹部手术时，穿刺点易选用腰2－3间隙；下肢及会阴肛门手术时，穿刺点不宜超过腰3－4间隙病人体位和麻药比重这是调节麻醉平面

8、的两个重要因素，重比重药液向低处流动，轻比重药液向高处流动注药后一般应在5-10分钟之内调节病人体位，以获得所需麻醉平面，超过此时限，因药物已与脊神经充分结合，调节体位的作用就会无效注药速度注射的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注射速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小一般以每5秒