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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）与机械通气—中华医学会重症医学分会2007指南◇慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病◇2002年世界卫生组织(WHO)公布的资料显示,COPD是目前世界上死亡的第5位病因,预计到2020年,COPD将成为第3位死亡病因。COPD呼吸力学异常AECOPD所致呼吸衰竭的机制◇COPD急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因◇机械通气可提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率◇规
2、范我国AECOPD机械通气治疗◇中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展制定2007年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南◇指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准，分为A－E级,其中A级为最高。AECOPD机械通气的目的1、改善通气和氧供,使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影响2、通过建立人工气道以利于痰液的引流,在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件AECOPD机械通气的原则1、早期——患者神志清楚,咳痰能力尚可,痰液引流问题并不十分突出,而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主
3、要原因——予以无创正压机械通气(noninvasivepositivepressureventilation,NPPV)——减轻呼吸负荷，使呼吸肌得到休息AECOPD机械通气的原则2、中、晚期——若痰液引流障碍或有效通气不能保障时——有创正压机械通气(invasivepositivepressureventilation,IPPV)——可建立人工气道有效引流痰液及提供较NPPV更有效的通气AECOPD机械通气的原则3、控制期——急性加重的因素控制（如感染）,自主呼吸功能有所恢复,痰液引流问已不是主要问题时——撤离IPPV,改用NP
4、PV——辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳AECOPD机械通气的实用方法◇实践表明,有创-无创序贯通气是AECOPD机械通气的实用方法无创正压机械通气1、定义：NPPV——指患者通过鼻罩、口鼻面罩、全面罩(fullfacemask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气无创正压机械通气2、相比常规治疗而言,NPPV可降AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率3、NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段早期NPPV成功率高达93%,延迟NPPV的成功率则降为67%4、NPPV并非对所有的AECOPD患者都适用选择
5、合适的病例进行NPPV,是成功应用NPPV的关键。推荐意见1、NPPV是AECOPD的常规治疗手段。(推荐级别:A级)2、对AECOPD患者应用NPPV时,应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。(推荐级别:E级)推荐意见3、对于病情较轻(动脉血pH>7·35,PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。(推荐级别:C级)4、对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7·2525次/min)的AECOPD患者,推荐应用NPPV。(推荐级别:A级)推
6、荐意见5、对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7·25)的AECOPD患者,在严密观察的前提下可短时间(1-2h)试用NPPV。(推荐级别:C级)6、对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。(推荐级别:D级)NPPV的禁忌证主要基于多项RCT（多项随机对照研究）所采用的排除标准来制定。包括:①误吸危险性高及气道保护能力差,如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等;②心跳或呼吸停止;③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术;④上呼吸道梗阻等NPPV相对禁忌证①无法配合NPPV者,如紧张、不合作或精神疾病,神志不清者;②
7、严重低氧血症;③严重肺外脏器功能不全,如消化道出血、血流动力学不稳定等;④肠梗阻;⑤近期食道及上腹部手术。NPPV呼吸机各配件的功能要求1、NPPV呼吸机的选择（理论上两种都行）注意：1）AECOPD患者应选用兼具有吸气和呼气相正压功能的呼吸机吸气正压——缓解呼吸肌疲劳呼气正压——外源性PEEP可对抗小气道的动态塌陷,并减少吸气做功2）单纯CPAP型呼吸机虽可降低AECOPD患者吸气功耗,但改善通气的作用有限2、面罩的选择◇面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。1)AECOPD——临床多选用口鼻面罩原因：此类患者往往存在张口
8、呼吸若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩2)选择合适的面罩并合理地调整的位置3)适当调整面罩固定带的张力◇一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜目的——在减少漏气的同时,又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。推荐意
