神经外科手术麻醉

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1、神经外科手术麻醉目的要求：1、了解麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响2、了解颅脑手术病人的麻醉前评估和准备以及麻醉选择原则3、掌握颅内高压的预防和处理4、熟悉颅脑病人的麻醉管理要点、监测和麻醉后处理5、熟悉几种常见颅脑和脊髓手术的麻醉处理要点麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响一、概念1、脑血流（CBF）指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流灌注脑血管自动调节机制CBF与以下因素有关：①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力CPP=MAP-ICP②颅内压（ICP）＞30~40mmHgCBF③化学调节缺氧、PaCO2CBF2、脑代谢高代谢脑是机体代

2、谢率最高的器官，其耗氧量占全身的20%。氧和能量储备不足3、颅内压（ICP）影响因素：⑴PaCO2：25~100mmHgPaCO2ICP⑵PaO2：＜50mmHgICP⑶MAP：50~100mmHg⑷其他：T、CVP、机械通气二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响㈠静脉麻醉药1、巴比妥类降低脑代谢增加脑血管阻力CBF保护缺血缺氧的脑组织2、依托咪酯脑血流早期脑代谢ICP3、丙泊酚降低脑血流、脑氧耗降低或不改变ICP，降低MAP或CPP抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药4、γ-羟丁酸钠降低脑血流ICP明

3、显抑制脑代谢适合神经外科手术的麻醉5、氯胺酮唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药脑血管对PaCO2反应性增加扩张脑血管，增加ICP不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人㈡吸入麻醉药均扩张脑血管，CBF、ICP增加氟烷＞恩氟烷＞氧化亚氮＞七氟烷、异氟烷抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢㈢麻醉性镇痛药影响不大㈣肌肉松弛药影响轻微颅脑手术的麻醉前评估和准备一、麻醉前病情评估1、专科检查CT、MRI2、水、电解质变化3、其他4、麻醉前用药以不抑制呼吸功能和不增加ICP为原则二、麻醉选择1、麻醉方法多选择气管内全身麻

4、醉浅表、短小手术可选择局麻2、药物原则：诱导快、半衰期短、蓄积少、无苏醒后二次抑制镇痛作用强，无术中知晓不增加ICP和脑代谢不影响脑血管对CO2的反应和脑血流：脑血流＜脑代谢不破坏血脑屏障，无神经毒性临床剂量对呼吸抑制轻微停药后苏醒迅速，无兴奋和术后精神症状无残余药物作用⑴吸入麻醉药异氟烷：首选对脑血流、脑代谢、ICP影响小恩氟烷：兴奋性EEG改变七氟烷、地氟烷：合适但昂贵N2O：ICP2、静脉麻醉药氯胺酮：增加脑血流ICP，一般不用多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、ICP可满足颅脑手术要求。目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配合肌肉松弛药

5、。3、肌肉松弛药去极化肌松药：琥珀胆碱高K+非去极化肌松药：维库溴胺颅内高压的常见原因和处理一、概念正常平卧：ICP=5~15mmHg颅高压：ICP＞15mmHg三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿分级：轻度ICP15~20mmHg中度ICP20~40mmHg重度ICP＞40mmHg二、颅内高压的常见原因㈠颅内因素⑴颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿⑵脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血缺氧脑水肿、血流量⑶脑脊液循环障碍：脑脊液分泌循环通路阻塞脑脊液ICP蛛网膜绒毛吸收障碍㈡颅外因素⑴颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症⑵动脉或静脉血

6、压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。⑶胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤⑷医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2蓄积使ICP升高；药物三、颅内高压的处理基本原则：①慢性颅高压：对因治疗②严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和呼吸通畅。③掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，加剧ICP升高，甚至死亡。㈠药物降颅压1、渗透性脱水剂提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。20%甘露醇，0.5g/kg，必要时6~8h重复2、袢利尿剂抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。呋噻米，20mg，必要时

7、可重复。易引起电介质紊乱。3、肾上腺皮质激素加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。首选；地塞米松10~30mg或氢化可的松100~300mg预防作用强，早期或术前应用效果好4、高张液体7.5%氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液特点:晶体、胶体渗透压均高5、白蛋白㈡生理性降颅压措施1、过度通气PaCO2脑血流注意：维持PaCO225~30mmHg≮25mmHg每次时间＜1h或间断过度通气2、低温疗法脑代谢率脑氧耗低温脑血流量脑容积ICP脑细胞通透性脑水肿头部为重点降温，温度32~350C降温前予冬眠药抑制御寒反应3、脑室外引流严重急性

8、脑外伤，72小时内进行引流管高度≮180~200mm4、体位头高足低位颅脑手术麻醉的注意事项㈠调控颅内压任务：降低颅内压措施：麻醉诱导平稳确保呼吸通畅