陈致奋-经盆腔途径切除肛提肌的经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术——附36例报告

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1、经盆腔途径切除肛提肌的经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术——附36例报告陈致奋池畔官国先林惠铭卢星榕黄颖刘星蒋伟忠福建医科大学附属协和医院结直肠外科目的：对经肛提肌外腹会阴联合切除术的腹组操作进行改良——即在腹部操作过程中经盆腔途径直视下切除肛提肌，报道该改良术式的初步应用结果。方法：福建医科大学附属协和医院结直肠外科于2010年1月到2013年3月间为36例肿瘤位置距离肛缘≤5cm的低位直肠恶性肿瘤患者行经肛提肌外腹会阴联合切除术，在腹腔镜手术和开放手术中直视下经盆腔切除肛提肌，术中未翻转病人体位进行会阴部操作。评价该改良术式的安全性、可行性及围手术期手术情况和术后病理结果

2、。结果：术中均经盆腔途径切断肛提肌，根据肛提肌受累情况个体化决定肛提肌切除范围，会阴部操作时均无翻转体位，腹腔镜手术组无相关并发症及中转手术。术中发生1例肠穿孔（2.8%，1/36）。腹腔镜手术组平均手术时间为230.0分钟，平均术中出血量为91.7ml。开放手术组平均手术时间为234.2分钟，平均术中出血量为205.0ml。所有标本上切断的肛提肌均附着在直肠系膜上，标本的环周切缘阳性率为5.6%（2/36）。结论：经腹切除肛提肌的方法可以简化经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术且可达到个体化切除肛提肌的目的，会阴部操作的时候无需翻转体位，该方法可以缩短手术操作时间，并具有良好

3、的近期肿瘤学效果。关键词：直肠癌；经腹会阴联合直肠切除术；环周切缘Heald于1982年报道全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision，TME)，在低位直肠前切除术中应用该技术可将直肠系膜从其所附着的盆壁上完全分离下来，该技术在完整切除局部病灶及清扫区域淋巴结的同时可提高保肛率[1]，并可降低直肠癌术后局部复发率、提高患者术后5年生存率。但是在直肠癌手术的TME时代，腹会阴联合切除术(abdominoperinealexcision，APE)的手术预后却无显著提高。有研究表明，与低位前切除手术相比，APE术后的手术标本的环周切缘(circumfere

4、ntialresectionmargin，CRM)阳性率更高、局部复发率较高且生存率较短[2]。该现象很重要的原因之一是因为外科医生在行APE手术的腹部操作时采用了TME技术，术中可分离直肠系膜直至肛提肌裂孔，此时再行会阴部操作切除肛门时会造成一个外科腰，而该外科腰是CRM阳性常见部位[3]。Holm等人针对该问题于2007年报道了扩大切除的腹会阴联合切除术（extendedabdominoperinealresection），该术式未将直肠系膜从盆壁的肛提肌上分离下来，并经会阴途径完整切除包绕直肠系膜的肛提肌，以达到消除外科腰并确保CRM阴性的目的[4]。该术式后来又被

5、称为柱状腹会阴联合切除术（cylindricalabdominoperinealexcision，cAPE）和经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术（extralevatorabdominoperinealexcision，ELAPE），其中cAPE强调的是应使手术标本呈柱状以确保CRM阴性，而ELAPE强调进行会阴部操作时应沿着肛提肌与坐骨肛管间隙脂肪之间的间隙平面进行[3]，无需切除过多坐骨肛管间隙脂肪组织，会阴部操作能保证经所切除的肛提肌完整包裹直肠系膜即可。目前国内外专家对这类术式比较公认的命名是“ELAPE”[3]。虽然ELAPE有其优点，但该术式存在手术时间长、创伤大

6、，盆底重建复杂等诸多缺点。对此，我科对ELAPE进行了改良，我们在ELAPE的腹部操作时直视下切除盆底包裹直肠系膜的肛提肌，该方法改变并简化一百多年来经会阴部切除肛提肌的手术操作，并可实现肛提肌个体化切除[5、6]。我们在对缺损较大的盆底重建也尝试应用补片修复[7]。该改良术式近期效果较好，现报道如下。1资料与方法：1.1一般资料2010年1月-2013年3月我科共行腹腔镜及开放手术低位直肠恶性肿瘤ELAPE手术36例。ELAPE手术适应证：术前检查考虑保肛手术无法达到R0切除者或患者保肛术后肛门功能查者。本组病例包括直肠腺癌32例，直肠神经内分泌肿瘤（G1）1例，直肠黑

7、色素瘤2例及肛管癌1例（放疗后复发者）。男19例，女17例；平均年龄58.1岁（30岁-77岁）；肿瘤下缘距肛缘的平均距离约2.53cm(0cm-5.0cm)。32例直肠腺癌中有29例临床分期为Ⅱ-Ⅲ期，其中有22接受术前新辅助放化疗（放疗25次，总剂量5040cGy，同步化疗时用XELOX方案2周期，放疗结束后再行FOLFOX方案1周期术前化疗，放疗结束6-8周后手术），另外7例患者拒绝行术前放化疗。另3例直肠腺癌患者术前分期为cT2N0M0则直接手术，其中2例术前MRI检查及体检考虑肿瘤累及齿状线和肛门内括约肌，考虑若行保