直肠、肛管经腹会阴联合切除术

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1、直肠、肛管经腹会阴联合切除术【适应症】癌肿下缘距肛门7cm以内的患者，可行此手术，包括肛管、直肠下段的恶性肿瘤。要求癌肿无远处转移，局部虽有浸润但不固定。【术前准备】1．一般情况较差者，如营养不良及水、电解质紊乱，术前应予以纠正。2．口服甲硝唑0．2g，每日3次，服5～7天行肠道准备。3．术前3天进食无渣饮食。4．术晨清洁灌肠。5．腹部、会阴部备皮。6．术前插胃管、导尿管。【麻醉】可采用气管内插全身麻醉，或硬膜外麻醉。【体位】取截石位，两大腿外展，臀部垫高，使肛门暴露出来。【手术步骤】腹部：1．切口：自耻骨联合至脐，取下腹部正中切口，或左下腹旁正

2、中切口(图1)。切开腹膜的下部时，将膀胱推开，以免损伤膀胱。2．探查：进入腹腔以后要全面探查腹腔内的情况，首先探查肝脏有无转移灶，其次探查腹膜有无播散性转移；腹主动脉旁、肠系膜根部有无肿大的淋巴结；自盲肠开始检查升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠有无病变。最后探查肿瘤，要注意肿瘤存在的部位，肿瘤的大小、活动度及其与周围组织的关系，与盆壁有无固定，盆腔有无肿大的淋巴结(图2)。3．游离乙状结肠下段和直肠：探查结束以后，决定手术切除，先用湿纱布垫将小肠包裹并向右上腹部推，用“S”状拉钩挡住。于乙状结肠的下段，靠近乙状结肠戳孔，穿过一细纱布条将乙状结肠结

3、扎，以防操作过程中促使癌细胞在肠管游动。于乙状结肠系膜中分离出肠系膜下血管，靠近根部分离、切断，用7号线结扎并用4号线贯穿缝扎(图2)。如果行一般性根治手术则不需处理如此大范围的血管，仅将直肠上动、静脉游离出来处理，再处理乙状结肠血管2～3支就足够了。另外有些术者喜欢先游离乙状结肠、直肠以后，再处理系膜血管，这样会看得更清楚，但有一点，操作过程中易致癌细胞血行扩散，下面还要进一步说明。将乙状结肠拉向内侧，暴露出左结肠沟和盆腔，术者用长镊子提起将乙状结肠固定在左侧盆壁的骨盆乙状结肠韧带，用长剪刀剪开(图3)，并沿乙状结肠左侧壁层、脏层腹膜交界处，先

4、潜行分离，边分离边将腹膜剪开直至膀胱(子宫)直肠凹的左侧，同时以示指钝性分离乙状结肠和后腹壁的疏松结缔组织(图4)。分离过程中，注意保护左输尿管，因左输尿管在骨盆边缘下达至膀胱，且靠近乙状结肠系膜，因此分离左侧腹膜时易误伤(图5)。左手伸至乙状结肠的后方，并钝性分离乙状结肠右侧的腹膜，将其和后腹壁之间的疏松结缔组织分开，并将右输尿管推开。用示指顶起乙状结肠右侧腹膜，以左手示指做引导剪开右侧腹膜直至膀胱(子宫)直肠凹的右侧(图6)。亦可将乙状结肠向左向上拉开，使乙状结肠右侧腹膜绷紧，先行剪开一小口，如同分离左侧腹膜一样，边分离边剪开直至膀胱(子宫)

5、直肠凹的右侧。分离时注意保护右侧输尿管。左手抓住乙状结肠和乙状结肠系膜血管(图7)，取宽纱条穿过乙状结肠及其系膜做牵引之用，将乙状结肠向上牵拉，右手伸入直肠骶骨之间的间隙，掌心向上，贴直肠壁钝性分离直肠后壁，直至骶尾关节，注意动作不可粗暴，以免撕破骶前静脉丛而致骶前大出血(图8、9、10)。将直肠拉紧并向下压，显露直肠膀胱(子宫)凹处的腹膜，左手示指自左侧潜行分离，使左右相通，剪开此处的腹膜，并沿此间隙向前分离直肠前壁和前列腺(阴道)之间的纤维组织，尽可能地向前将直肠前壁和前列腺(阴道)推开(图10、11)。将直肠拉向右侧，左手在盆腔内分离直肠的

6、左侧，分离左侧侧韧带，用大号止血钳夹住切断，用7号线结扎；将直肠拉向左侧，右手在盆腔内以同样的方法分离、切断、结扎右侧侧韧带。侧韧带内都有血管走行，必要时行4号线缝扎(图12)。继续向直肠两侧分离，分离结扎直肠后外侧和骨盆壁之间的纤维组织，要靠近盆壁将其切断、结扎。结扎要牢固，以防线结脱落，血管回缩、出血不易止住。至此直肠已基本游离，仅剩会阴部及肛管部分尚未游离。提起已游离的乙状结肠，将系膜两侧腹膜剪至预定切除的乙状结肠肠壁。此时如果未切断肠系膜下血管，可以看得更清楚，分离出肠系膜下动、静脉，靠近根部，于其分出左结肠动脉的下方予以切断，残端用7号

7、线双重结扎，4号线贯穿缝扎(图13)。提起乙状结肠，将切除线处的系膜分离干净，注意近端乙状结肠的血供情况，要保证足够的血供，同时将乙状结肠拉出腹外，于左下腹量好人工肛门所需的长度以后，准备切断乙状结肠夹住，于两钳之间切断乙状结肠(图14)，残端用酒精棉球消毒，远端用1号线连续全层缝合封闭或用7号线于Kocher钳下将其结扎封闭(图15、16)，封闭后于残端包一千纱布用7号线扎住(图17)，结扎线暂不剪断，和直肠一起放在盆腔，准备经会阴部切除时一并移走(图18)。此时，会阴部手术即应开始。4．人工肛门：进一步检查近端乙状结肠的血运，系膜不可过紧，不

8、然尚需继续分离一小段系膜。于左髂前上棘和脐连线中点的下方，切除直径约3cm的圆形皮肤和皮下组织，左手伸入腹腔顶起造瘘口处的腹壁，同时用A