亚急性脊髓联合变性临床路径表单

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1、亚急性脊髓联合变性临床路径  (2010年版)    一、亚急性脊髓联合变性临床路径标准住院流程  (一)适用对象。  第一诊断为亚急性脊髓联合变性(ICD-10:E53.801+G32.001*/D51.901+G32.001*),即维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病,病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经,偶可累及视神经及大脑白质。  (二)诊断依据。  根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。  1.临床表现:亚急性或慢性起病,脊髓侧索、后索及周围神经损害症状进行性加重,可伴有视神经或大脑功能损害表现。可伴有贫

2、血或消化道症状等。  2.辅助检查:  (1)实验室检查:全血细胞计数减少,平均红细胞体积增大、平均血红蛋白含量增高。血清维生素B12和/或叶酸水平多数降低,脑脊液蛋白轻度增高/正常。  (2)脊髓MRI检查:颈胸段脊髓后索长条状T1长T2异常信号,增强扫描无强化。慢性阶段MRI表现可正常。  (3)神经电生理检查:肌电图检查显示神经传导速度减慢,神经波幅降低。体感诱发电位(SEP)检查显示N20潜伏期及N20–N13CCT明显延长。运动诱发电位(MEP)检查显示皮层潜伏期及上下肢中枢运动传导时间明显延长。视觉诱发电位(VEP)检测显示视神经受损。

3、  (4)骨髓穿刺检查(贫血患者):网织红细胞增多。  (三)选择治疗方案的依据。  根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。  1.维生素B12治疗:早期大剂量维生素B12治疗。甲钴胺500–1000μg每日或隔日肌肉注射一次,根据病情和维生素B12浓度在15日或1个月后改为250μg每日或隔日肌肉注射一次,连续30天。后续口服小剂量维持一般不小于1年,甚至终身服药。  2.叶酸治疗:叶酸缺乏患者予以叶酸,每日口服5mg,但不宜单独使用,以免病情加重。  3.铁剂治疗:血红细胞逐步增长患者可予以硫酸亚铁。  4.原发

4、疾病治疗:胃酸缺乏患者予以胃蛋白酶、稀盐酸合剂等。  5.对症治疗:痛性感觉异常患者可予卡马西平、加巴喷丁和苯妥英钠;肢体痉挛或肌张力高患者可予巴氯芬、氯硝西泮;有精神症状患者可予奋乃静等抗精神病药物。  6.康复治疗。  (四)标准住院日为8–14日。  (五)进入路径标准。  1.第一诊断必须符合ICD-10:E53.801+G32.001*/D51.901+G32.001*脊髓亚急性联合变性疾病编码。  2.不需要手术治疗的胃肠道疾病。  3.有其他疾病,但住院期间无需特殊处理(检查和治疗),不影响第一诊断临床路径流程实施。  4.无严重合并

5、疾病或并发症(恶性肿瘤、免疫系统疾病、心、肺、肝、肾功能衰竭等)。  (六)住院期间检查项目。  1.必需的检查项目:  (1)血常规、尿常规、大便常规;  (2)血清叶酸、维生素B12;  (3)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等);  (4)腰穿脑脊液;  (5)脊髓MRI。  2.根据患者病情可选择的检查项目:  (1)胃液分析;  (2)骨髓穿刺检查;  (3)神经电生理检查:EMG、SEP、MEP、VEP、BAEP。  (七)选择用药。  1.维生素B12、叶酸。  2.铁剂(血红细胞逐步增长患者)。  3

6、.胃蛋白酶、稀盐酸合剂(胃酸缺乏患者)。  4.卡马西平、加巴喷丁和苯妥英钠(痛性感觉异常患者)。  5.巴氯芬、氯硝西泮等(肢体痉挛或肌张力高患者)。  6.奋乃静等抗精神病药物(精神症状患者)。  7.胃蛋白酶、稀盐酸合剂等原发性疾病治疗药物。  (八)出院标准。  1.诊断明确,病情稳定。  2.无需要住院治疗的并发症。  (九)变异及原因分析。  1.严重肠炎、胃炎等需要专科治疗。  2.住院期间病情加重,或出现并发症,需进入ICU治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。              二、亚急性脊髓联合变性临床路径表单  适用对

7、象:第一诊断为亚急性脊髓联合变性(ICD-10:E53.801+G32.001*/D51.901+G32.001*)  患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:  住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:8–14日  时间住院第1天住院第2天住院第3天  主  要  诊  疗  工  作□询问病史与体格检查  □完善病历  □医患沟通,交待病情  □上级医师查房,书写上级医师查房记录  □评价神经功能状态  □评估辅助检查结果  □必要时请相关科室会诊  □记录会诊意见  □上级医师查房,书写上级医师查房记录  □评价神经功能状态  □评估辅助检

8、查结果  □必要时相关科室会诊  □必要时康复治疗    重  点  医  嘱长期医嘱:  □神经内科疾病护理常规  □二

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