经腹修补创伤性膈疝的诊治体会.doc

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1、经腹修补创伤性膈疝的诊治体会创伤性膈疝缺乏典型的临床表现，常合并其他主要脏器的严重损伤，易被合并伤的症状和体征所掩盖，而导致误诊和漏诊，影响了抢救措施的合理实施和手术途径的选择。随着现代交通事故和其他意外事故的增多，其发病率有增高的趋势。早期的诊断和治疗是抢救生命的关键。我院自1990～2005年经腹修补创伤性膈疝16例，现总结报告如下。1临床资料1.1一般资料本组16例中，男14例，女2例，年龄25～64岁，平均42岁，均为闭合性损伤，其中车祸外伤14例，坠落伤1例，挤压伤1例。均为伤后急诊入院，受伤至入院时间平均1.5h，合并肝、脾、胃、肠等腹内脏器损伤7例，肺挫

2、伤5例，肋骨骨折4例，骨盆骨折2例，四肢长骨骨折3例，颅脑损伤2例。均为左侧膈疝，疝入胸腔的脏器在胃、大网膜13例，结肠大网膜2例，脾脏1例。膈肌裂口长度5～9cm。1.2临床表现除休克和合并症的临床表现外，本组16例均有不同程度的胸部症状，主要为胸痛、胸闷、气促、呼吸困难、患侧呼吸音消失，纵隔向健侧移位等；其中9例有腹部症状，主要为腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排便，有腹膜炎体征5例，呼吸和消化系统症状皆有4例，6例有不同程度的休克表现。3例胸部可闻及肠鸣音6例，8例出现典型胸部X线表现，6例因休克等不能行立位或坐位X线检查。16例行胸及上腹部CT检查均提示左侧膈疝。1

3、.3治疗方法本组16例，入院后即行经腹急诊手术治疗，术前及时行胸腔闭式引流，选择气管插管，静脉复合麻醉。术中还纳腹腔脏器行腹腔脏器修补，7号丝线全层缝合膈肌破裂口。1.4结果本组14例治愈，2例死亡，1例死于脑损伤后呼吸衰竭，1例死于多器官功能衰竭。2讨论2.1诊断创伤性［1］膈疝是因胸腹部严重损伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器因胸腹腔压力差的变化而进入胸腔所致。本病的临床表现除多发伤引起的症状外，主要有腹痛、呕吐、胸痛、气促、呼吸困难等。体格检查可发现患侧呼吸运动及呼吸音减弱，甚至消失，气管向健侧移位，胸部听诊偶尔可闻及肠鸣音，叩诊呈鼓音。部分患者症状不明显，被血气胸，肋

4、骨骨折、颅脑损伤、腹腔脏器破裂、失血性休克等限制了必要的检查而致误诊或漏诊。胸部X线是最常用且有价值的辅助检查方法，当胸部X线出现疝入胸腔的脏器影，膈肌抬高、膈肌轮廓模糊、膈肌运动减弱等影像时基本确定诊断［2］。CT检查可清楚地显示腹腔脏器和腹腔实质性脏器的异常情况，不但可明确诊断，对此病可有诊断和鉴别诊断价值，创伤性膈疝患者常伴有器官复合性损伤，病情危重，移动不方便，检查时间不宜过长，对部分不能行立位或坐位X线检查，CT检查更具有优越性，本组病例16例，均行CT检查确诊率为100%。22.2治疗急性创伤性膈疝常伴有其他脏器的严重多发损伤，治疗应以抢救生命为原则，在治

5、疗危及生命的损伤及抗休克同时，一旦膈疝诊断明确，应立即手术。本组病例选择经腹修补创伤性膈疝，术前均明确诊断，以腹腔脏器损伤为主，均为左侧膈疝。胸腹联合部膈上下的主要脏器较多，上腹部与下胸部的位置重叠。经腹手术既能及时发现和处理腹腔内损伤的脏器控制出血，又可探查双侧膈肌，为损伤的膈肌进行修补。经腹手术尚可减少开胸对呼吸循环系统的影响利于术后排痰、康复。本组病例术前均行胸腔闭式引流，对创伤引起的血气胸可有诊断和治疗价值，通过引流能有效排尽胸腔内的积气、积血、积液等，使肺保持膨胀可防止或减少胸腔感染机会。此外一方面可观察有无开胸探查指征，另一方面可防止插管麻醉时胸腔内压力增

6、高影响呼吸循环。手术麻醉均采用气管插管全身麻醉。治疗上予以疝还纳加膈肌修补术，术中应先处理大出血，如空腔脏器有破裂在修补前先钳夹妥善保管以免加重污染，疝内容物还纳时要轻柔，遵循先易后难原则，还纳实在困难可扩大裂口。本组病例膈疝裂口全部直接对合缝合。如遇到张力过大不能直接缝合可考虑自身筋膜或人工材料进行修补。修补膈肌破裂时，应注意局部的清创和修整，缝合要严密牢固，否则可因膈肌的收缩、张力过大、胸腹腔的压力差等原因可引起修补膈肌的撕裂。对创伤性膈疝［3］近年有报道使用胸腔镜或腹腔镜探查，既可明确诊断又可在镜下进行修补，但若患者合并有胸腹腔脏器严重损伤或患者存在休克等危重表

7、现时应选用常规手术方式或及时中转开胸、进腹手术，及时抢救生命。［参考文献］1肖乾虎.创伤性膈疝的诊治经验.腹部外科杂志，2002，15（2）：74.2张晓明.48例创伤性膈疝的诊治体会.创伤外科杂志，2003，12（5）：328.3PiereCouder,NicolasCheynel.Lateralapproachtolaparoscopicrepairofleftdiaphragmaticrapture.WorldJSurp,2004,25(9):1152-1153.2