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时间:2017-11-12
《临床医师考试病例分析—尿路感染—细菌性痢疾—心力衰竭—肺炎—慢性-【word】可编辑》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
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3、生的部位,临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。 95%为上行感染,多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后,全身抵抗力低下及尿流不畅者更易发生。此外,还有血行感染、直接感染和淋巴道感染途径。 (二)临床表现 1.膀胱炎 女性多发,表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感、下腹部疼痛。尿液常混浊、恶臭;常见终末血尿,有时为全程血尿。全身症状不明显。体检可能只有耻骨上区域压痛。 2.尿道炎 发病较急,尿道口粘膜红肿、发痒或刺痛。尿道排出多量黄白色脓性分泌物,继之出现尿频、尿急、尿痛等症状,女性患者症状较轻。 3.急性肾盂肾炎 ①发热:急性肾盂肾炎发病急骤,可出现寒战、高热,体
4、温可上升至39℃以上,伴有头痛、恶心呕吐等全身症状; ②腰痛:患侧或双侧腰痛,多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛; ③膀胱刺激症状:由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎,先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状,以后出现高热等全身症状。 4.慢性肾盂肾炎 50%的患者可有急性肾盂肾炎病史。表现为慢性腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适,可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。 5.无症状性菌尿 不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均≥l05cfu/ml,且为同一菌种;但没有任何临床症状称之为无症状性菌尿。 (三)辅助检查 1.尿液检查 尿常规 外观可浑浊伴腐败味;肉眼和
5、/或镜下血尿;尿白细胞增多(新鲜清洁中段尿沉渣>5/Hp);可见白细胞管型和/或上皮细胞管型;亚硝酸还原试验阳性。 2.细菌学检查 1)细菌定性检查 新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察,>1个菌/视野。 2)细菌定量检查 新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105/ml;耻骨上膀胱穿刺的尿标本出现任何程度的菌尿;导管获得的尿标本细菌含量≥102/ml。 3)细菌定位检查 下列检查提示上尿路感染:①尿抗体包裹细菌;②尿液NAG酶升高;③尿液视黄醇结合蛋白;④Tamm-Horsfall蛋白;⑤输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎。 3.影像学检查 1)超声检查 2)静脉肾盂
6、造影和逆行肾盂造影 3)CT、MRI、放射性核素显像 (四)诊断 (一)尿路感染的诊断流程 1.确诊尿路感染的存在 尿路感染确诊依赖于细菌学检查证实尿路中细菌存在。 2.尿路感染的定位诊断 符合下列指标者提示肾盂肾炎:①明显的全身感染症状;②明显腰痛和肋脊角压痛、叩痛;③尿中白细胞管型;④尿抗体包裹细菌阳性;⑤尿液NAG酶升高;⑥尿液视黄醇结合蛋白升高;⑦尿Tamm-Horsfall蛋白升高;⑧肾小管功能损伤;⑨急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症;⑩影像学检查提示肾盂病变。 3.判断是急性还是慢性肾盂肾炎 肾盂肾炎患者存在反复尿路感染病史,合并肾小管功能损伤或
7、肾脏形态异常之一者,可诊断为慢性肾盂肾炎。肾脏形态是指影像学检查提示:①肾盂形态异常:肾盂畸形、瘢痕;②肾脏表面不光滑、萎缩及双侧大小不一。 4.明确有无合并症 肾盂肾炎常见的并发症包括:①肾结石和尿路梗阻;②肾乳头坏死;③肾周围脓肿;④革兰阴性杆菌败血症。 (五)鉴别诊断 1.尿道综合征 患者出现尿频、尿急及尿痛症状,多次尿细菌、真菌、厌氧菌培养阴性,并排除结核感染,临床上可诊断为尿道综合征。 2.泌尿系结
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