无创正压通气的临床应用进展

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1、无创正压通气的临床应用进展刘又宁解立新关键词：无创正压通气进展一、无创通气的概念与历史回顾无创通气（NonInvasiveVentilation,NIV）指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气。无创通气的方式可有多种，如体外负压通气、高频胸壁振荡通气、膈肌起博，经口鼻面罩机械通气等。本主主要简述经口鼻面罩正压机械通气（NIPPV）的进展。圣经上曾有发生于公元前800年的口对口人工呼吸的描述，祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前类似体外按压人工呼吸的记载。最初的人工呼吸并不了解建立人工气道的必要性，因而也应

2、是“无创”的方式，但因为是不经任何机械辅助，完全由人工来实施，因而不能纳入当今的“无创”的方式，但因为是不经任何机械辅助，完全由人工来实施，因而不能纳入当今的“无创”通气范畴。到了15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。200年后的1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。经过一段时间的临床应用后，因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1872年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。面对这种局面，机械通气的研究在两个方面继续展开：一是改进人工气

3、道技术，二是寻找其他途径，避免建立人工气道。前者的探索与19世纪的麻醉学技术的发展密不可分，而后者则促进了“铁肺”等体外负压通气技术的发展。1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来，故而到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。本文所阐述的无创通气与有创正压的根本区别只是人工气道的方式不同，因而有创正压通气的兴起，为无创口鼻面罩机械通气的发展带来了契机。1981年Sullivan首次报告

4、了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。回顾人工通气的历史，其发展过程是从无创（口对口，人工按压）——有创（人工气道风箱式正压通气）——无创（铁肺）——有创（现代正压机械通气）。那么下一个纪元是否是又一个无创时代的来临呢？笔者认为有创与无创在某些方面是不能完全代替的，它们各有其特定的适应证，因而其发展应当是平行的。但是无创通气的应用在我国相对落后，而随着医务人员对无创通气的认知和有关知识的普及，以及患者接受程度增高和无创通气技术的不断改进，我国必然改进，我国必然要迎来一个无创通气技术快速发展的时期。二、无创正压通气（NIPPV

5、）技术的进展无创正压通气与有创正压通气相比有其优势但也有其不足，如表1所示。表1无创正压通气的优缺点优点缺点避免有创通气的并发症不易密闭，漏气避免口鼻粘膜、声带的损伤死腔增大避免或减少镇静剂的应用面部损伤减少机械通气相关肺炎（VAP）发生腹胀痛苦小，易接受不利于气道分泌物的引流保留正常的生理功能（如言语交流、咳嗽、进食等）加温加湿，FiO2调节不充分随着无创呼吸机及其连接系统技术的改进，表1中的某些缺点有了不同程度的改善。新型呼吸机配备了湿化器及氧浓度调节装置，基本上解决了气道加温加湿以及FiO2调节的问题。由于单向活瓣和气流冲洗技

6、术的应用，重复呼吸和死腔的问题也得到较好处理。有关漏气补偿、呼吸机同步触发等新技术（如auto-trak）的应用使人机配合、保证有效潮气通气等问题得以基本解决。新型易固定的软质相容性好的口鼻面罩的开发也减少了漏气，使压力过高引起的面部损伤的发生有所减少。新型通气模式以及智能计算机技术的应用，能够更好地协调人机关系，增加同步性能，减少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。其中具有代表性的是：1．双水平气道正压通气双水平气道正压通气（BilevelPositiveAirwayPressure,BiPAP）在一定程度上可以看成是PSV+

7、PEEP，COPD、哮喘、OSAS，肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。而PSV是一种能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式，其呼吸频率，吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。1．成比例辅助通气成比例辅助通气（ProportionalAssistVentilation,PAV）与PSV有类似之处，即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸机做功，共同完成潮气呼吸，不同之处是PAV压力支持水平不恒定，患者自主呼吸越强机械通气的支持程

8、度也越大，可按1:1（患者与呼吸机各作功1/2），2:1（1/3来自患者，2/3来自呼吸机），3:1等来实施。该模式能够有效鼓励患者更多发挥自主呼吸的功能，尤其适用于撤机患者。2．自动持续正压通气自动持续正压通气（auto-CPAP）