无创正压通气临床应用和研究进展

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1、无创正压通气临床应用和研究进展广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所陈荣昌近20年机械通气的重要进展肺保护通气策略新的通气模式的探讨（闭环通气、改善氧合功能的模式、神经中枢驱动调控的通气模式、自适应的通气模式等）无创（正压）通气无需气管插管的辅助通气方法*胸外负压通气*无创正压通气*摇动床和气压带*膈肌起搏无创通气的方法主要内容临床研究和应用现状NPPV方法学的新进展NPPV临床应用和研究的热点问题有创与无创正压通气的合理选择疾病导向的应用策略和相应的指征普及教育和培训重视基础病的诊断与治疗主要内容临床研究和应用现状NPPV方法学的新进展NPPV临床应用和研究的热点问题有创与无创正压通气的

2、合理选择疾病导向的应用策略和相应的指征普及教育和培训重视基础病的诊断与治疗NPPV的发展1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究1989－1995：主要为开放式研究1995年后：随机前瞻对照研究增加专题研讨会和统一建议（2001年）应用指南（2002年）大型的综述NIV：文献发表的增长（Medline检索结果）NPPV治疗COPD急发（国内发展）短时无规律使用：20－30年系统研究：1991年后临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加学科组专题研讨：2001年全国多中心研究：已经完成2项研究SARS的治疗：可能是重要的贡献多数三甲和

3、二甲医院均有开展NPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用开展无创通气的地点分布(CHEST2004;126:165–172)申请无创通气的医生专业分布(CHEST2004;126:165–172)NPPV作为首选的通气方式的比例（AECOPD和CPE）（GirouEetal,JAMA2003）NPPV应用指征的扩展手术后的呼吸衰竭的治疗（包括上腹部手术）辅助纤维支气管镜检查辅助经皮胃早瘘气管插管前的改善氧供应结果：降低插管的需要和肺炎的发生率改善操作过程中的低氧和心血管并发症AboussouanSA,etal.ClevelandClinicJournalofMedicine2010;77(5

4、):307-316.NPPV在其他临床工作中的应用纤维支气管镜检查过程中改善氧合(261±100vs139±38;p<0.001)(CHEST2002;121:1149–1154)NPPV在现代医疗的地位与现状机械通气的重要进展认识不断提高临床应用不断增加仍然有众多的问题需要进一步研究有指征的病例中，NPPV应用率30%左右普及率和临床应用技巧有待提高主要内容临床研究和应用现状NPPV方法学的新进展NPPV临床应用和研究的热点问题有创与无创正压通气的合理选择疾病导向的应用策略和相应的指征普及教育和培训重视基础病的诊断与治疗无创正压通气：连接方法的改进无创正压通气：呼吸机技术的发展吸气同步方式

5、（触发）的进展吸气向呼气撤换的进展吸气压力上升时间的可调气道压力呼吸流量压力的维持和漏气补偿能力的改进总体气流与压力的关系漏气时触发流量的基线吸气终止的方式漏气补偿＝＞流速调节初始基线吸气相额外漏气新基线呼气末5秒无创正压通气模式的改进压力支持/CPAPSIMV容量控制压力控制压力调控容量转换（PRVC）比例辅助通气（ProportionalAssistedVentilation）AVAPS平均容量保证压力支持AVAPS自动计算实现病人目标潮气量所需的压力主要内容临床研究和应用现状NPPV方法学的新进展NPPV临床应用和研究的热点问题有创与无创正压通气的合理选择疾病导向的应用策略和相应的指

6、征普及教育和培训重视基础病的诊断与治疗一、无创与有创正压通气的合理选择气管插管的利弊对比优点通气保障性增加气道的保护方便吸痰和气道内操作可以使用镇静药物缺点呼吸机相关性肺炎插管相关的并发症早期通常需要镇静药物患者不能讲话不能正常咳嗽、饮食等增加患者的痛苦有可能加重氧合功能的恶化和出现并发症(Chest2007)有创与无创正压通气应用指征的对比有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差需要保护气道肺部感染严重全身状态差无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好没有无创通气的禁忌症有创与无创选择过程的考虑有紧急插管的指征吗？(呼吸心跳停止、严重的低氧血症、

7、临床状态不稳定等)有建立人工气道的其他要求吗？（昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等）有无创通气的禁忌症吗？基础疾病评估和总体的临床判断（基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）病情的动态评估与无创通气选择疾病的严重程度疾病的时间NPPV治疗后的反应与无创—有创转换症状和血气改善，基础疾病控制症状和血气改善，基础疾病稳定症状和血气维持，基础疾病有所进展（但无紧急插管的指征）病情明显恶化或出现紧急插管指征NPP