第七节 胸部损伤

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1、第七节胸部损伤p39一、概述：胸部：由外向内，胸壁、胸膜和胸腔内脏器组成。1.胸壁：•胸壁由胸椎、胸骨、肋骨及肋间组织组成。肋骨12对，后端与椎体、横突相连、前端为肋软骨。•第1－7肋与胸骨直接相连——真肋；•第8－10肋与上肋软骨相连——假肋；•11、12肋前游离——浮肋。胸廓的作用是稳定胸腔、保护内脏、维持正常呼吸循环功能。2.胸膜及胸膜腔•胸膜有脏层和壁层。在胸壁胸膜与膈胸膜交接处形成一个锐角，称为肋膈角，是胸腔最低的位置。胸膜腔的生理特点：•密闭性：与外界不相通，两侧互不相通。•胸膜腔负压：吸气时，－8——－10CmH2O呼气时，－3——－5CmH2O•胸膜腔的密闭性和负

2、压是保证肺正常呼吸功能的重要条件；同时胸腔负压也促使静脉血。淋巴液向心回流。如果胸膜腔的负压和密闭性遭受破坏，就必定会导致呼吸循环障碍。3、胸内脏器•两侧胸膜腔内有肺脏•两侧胸膜腔内是纵膈，纵膈中间有心脏、大血管、气管、食管。二、胸部损伤的病因和分类：胸部损伤是胸壁、胸腔和胸腔内脏器损伤的总称。常见的胸部损伤有肋骨骨折、气胸和血胸。胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。•闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。•开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。•胸腹联合伤：不论是闭合性损失还是开放性损，如果有膈肌破裂，

3、并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的。5三、肋骨骨折：（一）概述肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第4~7肋多见，可单根肋骨发生骨折，多根肋骨也可能发生骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生；骨质疏松者：咳嗽、打喷嚏。（二）病因、病生1.直接暴力—外力局部肋骨向内折断，可刺破胸膜、肺、肋间血管而产生气胸和血胸。2.间接暴力—胸部受到外力挤压，使肋骨向外弯曲而折断。3.病理肋骨骨折：肋骨病变受轻微外力折断，如骨质疏松，恶性肿瘤，结核等病生：单处肋骨骨折对呼吸影响不大；多根双处或多根多处肋骨骨折，尤其前侧局部胸壁因失去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，而不

4、随其余胸廓外展；呼气时则相反．称为“反常呼吸运动”，反常呼吸运动是一种病理的呼吸运动，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降;反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬起。这类胸廓又叫连枷胸。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。引起呼吸和循环功能严重障碍：1、气体交换障碍：吸气时肺不能有效扩张、吸气时二氧化碳含量高的气体又进入该处。2、纵膈摆动：因两侧胸腔内压力不平衡。3、呼吸道阻塞：易产生肺不张和肺部感染。四、临床表现症状：局部疼痛是肋骨骨折最明显的症

5、状，疼痛是由于骨折断端刺激肋间神经而产生局部得疼痛，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。肋骨骨折的病人因疼痛和胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不愿咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。伤后咯血或痰中带血，表示有肺挫伤。体征：a．因合并胸壁挫伤，局部多有肿胀及皮下淤血；b．明显压痛点往往就是肋骨骨折处，有时可扪及骨折断端或摩擦感；c．用手前后挤压胸壁、骨折处剧痛，即挤压试验阳性；5　　d．多肋多（双）处骨折可见伤处胸壁塌陷及反常呼吸运动，患者常发绀、呼吸急迫、脉

6、快、血压低，甚至休克；e．合并气胸、血胸时，有相应的临床表现。五、治疗原则：单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。预防肺部并发症主要在于鼓励病人咳嗽、经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术。适量给予抗菌素和祛痰剂。　对于连枷胸的处理，除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。肋骨骨折多可在2～4周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。气胸一、概述胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，

7、是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。按病理生理变化又分为闭合性(单纯性)、开放性(交通性)和张力性(高压性)三类。※闭合性气胸（单纯性）气胸多来源于钝性伤所致肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压。多为肋骨骨折的并发症。临床表现：根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸。小量气胸指肺萎陷在30％以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在30％～50％，