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1、以累及腹膜后间隙为主要表现的重症急性胰腺炎诊治分析作者：汪建初,浦涧，韦邦宁，陆涛，马日海，吴贤建【摘要】目的探讨以累及腹膜后间隙为主要表现的重症急性胰腺炎特点及治疗方法。方法搜集38例以累及腹膜后间隙表现为主的急性胰腺炎病人，依据个体化治疗方法，分析临床特点、治疗方法、结果等。结果38例病人均以累及腹膜后间隙为主要表现的重症急性胰腺炎，通过手术，CT定位穿刺引流，血液滤过等治疗，治愈25例，并发胰腺假性囊肿5例，好转出院5例，并发慢性胰腺炎3例。结论以累及腹膜后间隙表现为主的急性胰腺炎，个体化治疗主张综合治疗
2、的基础上，重点放在局部并发症的处理与预防上。【关键词】腹膜后间隙;急性胰腺炎;个体化治疗胰腺属于腹膜后位器官，其炎症往往可以侵犯腹膜腔，也可以表现为腹膜后间隙累及为主，对于这两种途径所累及的急性胰腺炎的临床表现和治疗有其特殊性，目前临床上对于急性胰腺炎累及腹膜后间隙为主的这一类型讨论不多。本文通过总结我院10年来急性胰腺炎的资料，将累及腹膜后的急性胰腺炎(轻症急性胰腺炎除外)这一特殊类型的临床表现特点，治疗方法，转归等方面做归纳总结，为同行们提供治疗上的参考。6 临床资料 1.一般资料本组病人共38例，其中
3、男性21例，女性17例，平均年龄(44.5±2.4)岁。胆源性22例，酒后15例，不明原因1例。入院时所有病例均伴有不同程度的左上腹部痛(100%)，32例病人出现左侧腰背部疼痛(84.2%)，15例病人有不同程度的呼吸窘迫症状(39.5%)。 2.血尿淀粉酶测定12例病人血尿淀粉酶在正常范围，余病例血尿淀粉酶均显著升高(超过正常3倍以上)。 3.病变程度及CT分级所有病例入院后经评估均证实为重症急性胰腺炎，其中CT分级：C级2例，D级11例，E级25例。 4.治疗方法所有病例入院后按照急性胰腺炎个体性规
4、范化治疗，禁食，胃肠减压，生长抑素盐酸奥曲肽抑制胰酶分泌，抗生素预防感染，奥美拉唑或泮托拉唑抑制胃酸分泌，营养支持治疗(一般均用全胃肠外营养),丹参静脉滴注改善微循环，其他支持对症治疗等。3例病人行手术治疗，4例病人经CT定位下腹膜后穿刺引流。 结果6 1.CT所见所有病例均经我院螺旋CT扫描，38例病人均有腹膜后间隙受累的CT表现，其中12例胰腺炎仅出现左肾旁间隙受累，15例为双侧肾旁间隙受累,6例出现左结肠旁沟后间隙受累，5例盆后腹膜间隙受累。23例病人均有不同程度的左侧胸膜腔积液。急性重症急性胰腺炎累
5、及腹膜后表现见图1，图2。 2.治疗结果本组38例病人，治愈25例，并发胰腺假性囊肿5例，好转出院5例，并发慢性胰腺炎3例。38例病人住院43例次，平均住院周期为(35±2.3)天。 3.随访记录25例治愈病人均有随访记录，好转出院有3例有随访记录，在基层医院继续治疗治愈;2例无随访。并发胰腺假性囊肿病人有2例自然吸收，2例经穿刺引流治愈，1例行内引流术治愈。讨论1.急性胰腺炎累及腹膜后间隙的病理生理腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜之间区域的总称,它上达膈,下至盆腔,两侧与腹膜外脂肪相延续,并经腰肋三角
6、向上与后纵隔相通。急性胰腺炎最易累及与其相邻的肾前筋膜。正常肾前筋膜一般仅厚1～26mm,由于肾前筋膜与肾后筋膜及锥侧筋膜相延续,故肾前筋膜受累可继而导致其余两筋膜相继产生增厚改变。个别肾旁后间隙受累的病例还可使腹横筋膜增厚[1]。由于胰酶外渗可使肾旁前间隙内脂肪组织产生组织坏死，从而造成其内较大范围的受累。升、降结肠均属于肾旁前间隙内脏器,相应节段结肠可因炎症水肿产生移位,并使结肠壁受累。肾筋膜虽在一定程度上可以起到屏障作用,但胰酶也可使之破坏而产生急性胰腺炎的跨筋膜扩散,即病变从肾旁前间隙破坏肾前筋膜而进入
7、肾周间隙或肾旁后间隙或通过肾筋膜附着处而向其他间隙扩散。病变若向前方扩散可累及后腹膜、肠系膜,邻近的后腹膜破坏导致积液直接进入大腹腔,然后分布于各腹腔间隙和隐窝中。 2.急性胰腺炎累及腹膜的临床表现胰腺属于腹膜后位器官，炎症首先是在腹膜后间隙扩展。但是临床上很多病例表现以腹腔受累为主，主要表现在腹胀，腹腔积液等。在对急性胰腺炎的诊疗过程中，发现很多胰腺炎仅累及腹膜后间隙，根据腹膜后间隙累积的范围不同，其临床症状和预后均有不同。急性胰腺炎常合并胸腔积液,可以双侧受累,但以左侧更为常见。主要由于胰周等腹膜后间隙的
8、炎症沿腹膜后间隙,通过淋巴引流从膈下到膈上而达胸腔;通过食管、主动脉裂孔而进入到纵隔、心包腔、胸腔。也由于盆腔腹膜外间隙与腹膜后间隙存在交通,急性胰腺炎的渗液向下扩散,可以扩散到盆腔甚至腹股沟区域。急性胰腺炎累及腹膜后表现为主的时候，炎症局限在腹膜后间隙，如果形成了包裹性的积液或者组织水肿严重的时候，腹膜后间隙压力将增高，病人表现以腰背部疼痛为主。另外，由于缺乏大网膜，腹膜的强大吸收功
