关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段或髁上骨折

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1、关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段或髁上骨折作者：张成亮，陈德权，陶铁成，郑波【摘要】　　目的评价关节镜监视下逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段及髁上骨折的疗效。方法关节镜监视下采用逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段及髁上骨折共22例，术后应用CPM早期功能锻炼。结果骨折均复位满意，无骨不连发生，所有患者屈膝术后2周内达90°以上，3个月恢复正常。结论本方法结合了关节镜和逆行交锁髓内钉的优点，操作简单、锁定准确，术后能早期应用CPM锻炼，最大限度的减少膝关节的人为损伤，同时提供了坚强固定，有利于骨折的愈合和膝关节功能的恢复。【关键词】关节镜交锁髓内钉股骨骨

2、折　　股骨中下段及髁上骨折在高能量的创伤中比较常见，它的治疗一直是临床上比较棘手的问题。股骨髁部加压钢板及髁支持解剖钢板因创伤大、固定不够坚强而影响最终疗效，以往的逆行交锁髓内钉又具有操作困难、创伤性关节炎及关节僵硬发生率高等缺点。因此，我院自2004年1月至2006年12月，使用关节镜监视下逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段及髁上骨折，术后早期应用CPM功能锻炼，获得了满意的效果，现报告如下。7　　1资料与方法　　1.1一般资料本组22例，男13例，女9例；年龄20～79岁，平均41岁。致伤原因：车祸伤15例，高处坠落伤3例，重物压砸伤3例，跌伤1例

3、。闭合性骨折19例，开放性骨折3例。中下段骨折15例，AO分型：B2型9例，B3型4例，C1型2例；髁上骨折7例，AO分型：A1型4例，A2型2例，A3型1例。合并内侧半月板损伤1例，外侧半月板损伤3例，行半月板修补1例，部分切除3例；后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折1例，行复位固定术。　　1.2治疗方法术前根据X线片判断拟用逆行交锁髓内钉的长度和直径。连续硬膜外麻醉，采用闭合或小切口使股骨骨折复位。屈膝位，取内外侧膝眼处关节镜常规入路，各长约0.5cm的纵切口，放置关节镜，冲洗关节腔内积血。检查有无半月板及交叉韧带损伤、软骨破坏、关节内骨折等情况，并

4、做相应的处理。如半月板损伤，根据损伤的程度行半月板修补、部分或全切术；交叉韧带损伤予镜下修补、固定或重建术；关节软骨骨折行关节清理术。由髌韧带前方做长约2.0cm的纵切口，在关节镜监视下，将骨锥于髁间窝处后交叉韧带前方10mm处定位钻孔。插入导针，通过骨折端进入骨干，逐渐扩髓后置入主钉。钉尾埋入关节面下1～3mm，再锁定远近端螺钉各2枚。反复冲洗关节腔，清除关节腔内骨碎屑，留置负压引流，关闭切口。7　　1.3术后处理无需外固定，回病房后抬高患肢即开始用冰块冷敷切口，第3天开始CPM被动锻炼。起始活动范围0°～40°，连续活动2～3d，以后每天增加

5、10°的活动度，至活动范围达到90°后开始练习主动屈伸膝关节，2周后扶拐不负重下床活动。术后每月复查一次，有骨痂生长后开始负重功能锻炼。　　2结果　　本组22例，均获得随访，随访6～24个月，平均18个月。术后2周内屈膝均达90°以上，3个月内关节功能基本恢复，22例骨折全部愈合，愈合时间12～20周，平均14周，术后X线片示骨折解剖复位或接近解剖复位。治疗效果以随访患者膝关节功能恢复情况及影像学检查结果综合评价，根据Merchan股骨远端功能评定标准［1］，优15例，良6例，可1例，优良率达95.45％。术后均无关节内感染、血管神经损伤、畸形愈

6、合、内固定断裂及松动、创伤性关节炎、膝关节僵硬、无患肢深静脉血栓形成和脂肪栓塞等并发症。　　3讨论　　3.1逆行交锁髓内钉的优点7AO的股骨髁部加压钢板及髁支持解剖钢板是用于治疗股骨中下段及髁上骨折有效内固定材料，但均存在操作创伤大、感染率高、可能出现膝关节内外翻，以及旋转畸形等问题。内固定不够牢靠往往需用外固定，容易引起膝关节僵硬等并发症。髓内钉放置比侧方钢板更接近下肢力线，且为中心型固定，骨折端均匀的承受轴向压力，最大限度的克服了应力遮挡，从生物力学方面为骨折部位提供更坚固的固定［2］，为膝关节早期功能活动提供保证，从而预防和减少膝关节功能障

7、碍的发生率。逆行插入股骨髓内钉由于其力臂明显小于顺行插入髓内钉，能增加力学稳定性。逆行锁钉是轴心固定，不必强求解剖复位［3］，故多采用闭合复位或小切口复位，术中应注意保护骨折块周围血供，血供的破坏其不利因素可能大于解剖复位带来的好处。Clatworthy和Tornetta认为，不扩髓较扩髓骨折愈合时间明显延迟［4］。本组病例均采用扩髓的髓内钉。扩髓后使骨膜血量增加，引起骨膜新骨形成；扩髓时产生的骨碎屑是良好的植骨材料，不需要另行植骨；扩髓后能置入较粗的髓内钉，增加了钉与髓腔的接触面积，增加抗弯曲能力，提高骨折固定的牢固性。周东生等［5］报道，髓内

8、钉直径每减少1mm，强度下降30％。故尽量选择直径较粗的髓内钉，可减少交锁髓内钉断裂的发生率。长度应能达到股骨干的峡部，否则容易引起向后