恶性肿瘤患者营养评估与营养支持

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1、上海护理2011年7月第11卷第4期·继续教育园地·恶性肿瘤患者营养评估与营养支持徐仁应上海交通大学医学院附属仁济医院上海200127关键词恶性肿瘤营养评估营养支持中图分类号R47373文献标识码A文章编号1009-8399201104-0093-04收稿日期2011-05-20作者简介徐仁应1974男主治医师博士主要从事临床营养学研究。营养不良是恶性肿瘤患者常见的并发症之一。严重的营养不良造成患者生活质量下降、器官功能障碍和并发症增加不利于进一步肿瘤治疗和提高生存时间。营养支持治疗的关键在于早期准

2、确判断患者的营养状况和营养不良风险并及时给予营养干预。1营养不良诱因荷瘤机体的营养状况与肿瘤类型、部位、大小和分期等有关。不同类型的患者营养不良发生率相差很大文献报道从985不等1。多种因素可导致营养不良发生①首先肿瘤作为快速生长细胞其增殖需要大量的原料和能量从而竞争性抑制机体正常组织的生长代谢。肿瘤患者常伴随物质代谢异常包括全身葡萄糖更新加快、葡萄糖乳酸盐Cori循环和生糖氨基酸的异生作用加强、类胰岛素抵抗及肌肉蛋白合成下降等2。②特殊部位的肿瘤如消化系统肿瘤快速增长后可以压迫或直接阻塞消化道严重

3、影响营养物质的吸收3。③放疗和化疗作为有效的抗肿瘤措施也会对人体正常细胞造成损伤易引起腹痛、腹泻、厌食等影响营养物质吸收。④肿瘤自身可以分泌多种厌食因子作用于下丘脑抑制食物摄入4。肿瘤患者精神因素同样可抑制食欲5。2营养状况和营养风险评估21肿瘤患者营养状况和营养风险评估与其他疾病使用的评估标准和工具是一致的。体重、体质指数bodymassindexBMI和血清白蛋白水平是评判营养状况的最常用指标。理想体重kg身高cm105或身高cm100×09。除此之外3个月内非自愿的体重减轻也是评价营养状况的有

4、效指标1个月内体重减轻5或3个月内减轻15。BMI的计算公式为BMI体重kg/身高m2。中国人适宜的BMI范围为185239kg/m2。BMI在170184kg/m2为轻度营养不良160169kg/m2为中度营养不良160kg/m2为重度营养不良6。一般认为血清白蛋白3035g/L为轻度营养不良2530g/L为中度营养不良25g/L为重度营养不良7。血清白蛋白水平可受血容量、肝脏功能等指标的影响。22NRS-2002是由欧洲肠外与肠内营养学会ES-PEN制订同样适用于肿瘤患者8。如果患者根据筛查表得

5、出的分数≥3则需要制订营养改善计划如果存在营养不良风险但同时存在代谢或器官功能问题无法实施一般的营养改善计划或不确定是否存在营养不良风险时就必须请专业人员进行更为详细的营养评价。营养干预对下列患者是必需的①严重的营养不良3分②严重疾病3分③中度营养不良2分轻度疾病1分④轻度营养不良1分中度疾病2分。3营养干预虽然肿瘤患者的营养状况对疾病转归和并发症发生等均产生重大影响但应该清醒认识到肿瘤导致的营养不良不可能在短期内得到明显改善。营养支持的早期应以纠正电解质、维生素、微量元素失衡为主机体各组分包括瘦体

6、组织的改善和纠正则是一个漫长的过程。31膳食营养膳食营养贯穿肿瘤发生、发展的全过程。如油炸、烟熏食品苯并芘含量较高易致消化道肿瘤腌制食品亚硝基化合物含量较高易致胃癌脂肪摄入过多易致结直肠癌。在肿瘤的预防阶段应遵循中国营养学会提出的《中国膳食指南》9食物多·39·ShanghaiNursingJul2011Vol11No4样谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类或其制品经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉少吃肥肉和荤油保持适宜体重吃清淡、少盐膳食饮酒应适量吃清洁卫生、不变质的食物。癌前期的膳食营养原则应遵循

7、10减少致癌物质摄入常用具有抗氧化功能食物菌菇类和木耳中的多糖、绿茶中的茶多酚、大蒜中的硒、葡萄中的花青素等食物应新鲜、多样化多食富含维生素、矿物质和膳食纤维的黄绿色蔬菜。对于进展期肿瘤和晚期肿瘤膳食营养原则应以纠正厌食为目的适当补充蛋白质和人体所需的维生素和微量元素11。肿瘤患者中所流传的“鸡易致癌鸭能防病”的观点缺乏事实依据。32肠外营养和肠内营养321肿瘤患者施行肠外和肠内营养的原则同其他患者并无不同。能经口进食的患者就选择经口进食经口进食不足目标量的50可考虑给予肠内营养剂补充若患者需禁食超

8、过1周或肠内营养达不到目标量的50可考虑使用肠外营养。护理人员对施行肠内营养的监测重点包括患者使用肠内营养剂的耐受性有无恶心、呕吐、腹泻、肠内营养剂的温度、输注速度、胃潴留量、鼻胃管或鼻肠管位置等。若采用分次推注的方法每次剂量约200mL每日约68次。若采用持续重力滴注一般输注速度不超过150mL/h每日最大剂量为2000mL12。国内常用的肠内营养制剂可分为整蛋白质型各类匀浆膳、安素、佳维体、瑞代、益力佳、能全力、能全素等和预消化型百普力和百普素两种类型。配制好的肠