患者营养评估与支持治疗指南（全文）.doc

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1、成年危重患者营养评估与支持治疗指南-2009GuidelinefortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyIllpatients美国危重病医学会美国肠内肠外营养学会SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)前言指南的局限性实用的指南并非绝对的要求。指南应用的范围不可能涵盖所

2、有的临床情况；也不能确保对所有患者的预后或生存有益。根据患者的个体情况做出专业医疗评价，是采用本指南推荐方案的先决条件。指南提供的基本方案是对最新相关文献的综述和分析、其他国家或国际上的指南、专家观点和临床实践等综合提炼结果。“重症监护单元（ICU）”或“重症”患者并非均质性的患者群体。本指南依据的许多研究受到样本量、患者多样性、对疾病状态和疾病严重程度界定的不确定性的影响，以及缺乏营养状态的基准线及统计学分析缺陷的限制。为此，在制定指南时尽量将以上因素考虑在内，对相关陈述进行分级，以反映资料的说服力，指南

3、中的一个最重要的方法学问题是准确界定所包括的人群。指南的定期回顾和更新本指南将基于最新的重症监护和营养方面文献和临床实践进行定期的回顾和修订。目标人群指南主要针对的人群是成人外/内科的重症患者，预计入住ICU的时间大于2～3天者，并不针对那些入住ICU做短期观察、或仅患有较轻代谢应激或外伤性应激的患者。虽然指南限定的上述人群，但是正如ICU患者的其他诊疗措施一样，营养要求和相关技术仍应因人而异，适应个体情况。目标读者本指南可供涉及重症疾患营养治疗的所有人员使用，主要包括医生、护士、营养师、药师、呼吸治疗师和

4、物理治疗师等相关的治疗者。方法指南所列的推荐方案，由美国肠外和肠外营养学会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）和危重症医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）的指南委员会专家合作完成，体现权威的临床实践或具体的措施。制定指南的基础是随机的前瞻性研究，评估上述每项研究的可靠性并给予相应的证据水平评级。指南的推荐方案评级，均基于指南参考的相应研究数量和级别。Ⅰ级证据的大型研究：指大于或等于100例患者

5、的研究或那些通过严密分析按照严格的预定统计学标准满足终点指标的研究。那些无对照组的研究，其证据水平取决于他们是采用同时期的样本对照（Ⅲ级），历史样本对照（Ⅳ级）或没有对照（Ⅴ级，等同于专家意见），见表1。表1指南评级方案推荐级别A至少得到2个Ⅰ级研究结果支持B至少得到1个Ⅰ级研究结果支持C只得到Ⅱ级研究结果支持D至少得到2个Ⅲ级研究结果支持E只得到Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持证据级别Ⅰ级大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性（Alpha）误差或假阴性（Beta）误差显示低风险Ⅱ级小型、随机且包含不确定数据的试

6、验结果；中至高风险的假阳性（Alpha）误差和/或假阴性（Beta）误差Ⅲ级非随机、采用同期样本对照Ⅳ级非随机、采用历史记录样本对照Ⅴ级病例观察、无对照研究或专家观点注：Ⅰ级证据的大型研究定义为≥100例患者或通过严密分析按照严格的预定统计学标准满足终点指标的研究；Meta分析指围绕一个特定的研究主题，收集多个研究的相关信息并评价其治疗效果的研究方法；推荐方案的评级根据相应研究的证据等级确定。综述文章和共识性的陈述，作为专家观点并给予适当的证据评级。Meta分析围绕一个特定的研究主题，收集多个研究的相关信息

7、并评价其治疗效果的研究方法。根据各研究的证据水平评定推荐级别，A级或B级的推荐要求至少有1或2个大的随机研究的阳性结论支持，而C级推荐则要求有1个小的随机研究结果支持。指南中的每一项建议的“依据”是用以说明从那些研究中引用的某些观点评定不同的意见，并对最终有分歧意见的建议进行说明。文献中存在明显分歧的，采用委员会成员的共识来决定取舍，这在很多时候导致了推荐方案推荐级别的下降。本指南终稿由ASPEN和SCCM编辑委员会审定确认。引言对于住院患者营养的重要性是不容忽视的，尤其是ICU患者更应加重视营养。危重患者

8、时常合并典型的分解代谢应激状态，这种炎症反应与感染并发症、多器官功能障碍发生率增加、住院时间延长和额外的死亡率升高等密切相关。在过去的30年里，关于营养在保持重症患者内环境稳定中的分子生物学的机制研究突飞猛进。传统观念认为危重患者的营养支持仅仅是一种辅助的治疗措施，为患者应激反应提供外源性的能量支持。这种支持治疗有3个主要目标：（1）最大程度保存患者的瘦体重；（2）保持免疫功能；（3）防止代谢并发症。危重患者的营