刘哲右上肢热水烧伤8%,三度3%

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1、大同和平烧伤骨科医院病历表刘哲住院号：20110364入院记录姓名刘哲现住地址内蒙古商都县性别男单位年龄1岁职业无婚否未婚住院日期2012-04-2416：00民族汉病史记录日期2012-04-2509：30籍贯内蒙古商都县病史陈述者患者母亲（可靠）主诉：右上肢热水烧伤后3天。现病史：患者于家中不慎热水烫伤右上肢，水温约100度，持续接触热源时间约1分钟后被家人救起脱离热源，未给予处理，伤后急就诊于大同泽林医院给予包扎后，为求进一步诊治，于今日即就诊于我院烧伤科，入院时急，神志清楚，一般情况良好

2、。既往史：平素体健。否认肝炎、结核及其密切接触史；否认高血压，心脏病，糖尿病及肾病史，否认出血性疾病史；否认药物及食物过敏史；否认疫情、疫水接触史；预防接种史不详。个人史：生于原籍，未到过疫区。家族史：否认家族成员中有遗传性病史。体格检查体温36.8℃脉搏96次/分呼吸22次/分血压未查一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜：全身皮肤无黄染、紫癜，浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形。眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。耳：

3、耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无红肿。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧对称，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，语音震颤双侧对等，无胸膜摩擦感：肺部：视诊：双侧呼吸运动等同。触诊：双侧语颤等同，无增强及减弱。叩诊：肺部叩诊呈清音，听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处。触

4、诊：心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，范围约2cm，叩诊：心浊音界无扩大，相对浊音界如图所示。第8页大同和平烧伤骨科医院病历表刘哲住院号：20110364左（厘米）肋间右（厘米）2Ⅱ22Ⅲ32Ⅳ5Ⅴ8.5（左锁骨中线距前正中线约4厘米）听诊：心率96次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。腹部：视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张。触诊：软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。叩诊：鼓音，肝脾区无叩痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听

5、诊：肠鸣音4-5次/分。肛门、外生殖器：发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：烧伤创面分布于右上肢，创面表皮脱落，创基呈灰白色，渗出少，痛觉迟钝，边界清楚，呈三度烧伤，面积约计3%；其余创面呈红白相间，创面渗出多，创表湿润。呈深二度创面。辅助检查：无最后诊断：初步诊断：1.右上肢热水烧伤7%，三度3%1.右上肢热水烧伤7%，三度3%李綑/崔俊李綑/崔俊2012-04-252012-04-25第8页大同和平烧伤

6、骨科医院病历表刘哲住院号：20110364首次病程记录2011-04-03-10：30患者刘玉旺，男，46岁。因“玻璃割伤右前臂疼痛、出血1小时”收入院。病史特点：1、中年男性，有明确外伤史。2、病史：患者于1小时前因干活时不慎被玻璃割伤右前，前即感疼痛、出血，在家中简单包扎后，遂急就诊于我院。门诊经查体后以“右前臂中上段桡侧锐器伤”收住院。患者受伤后无意识障碍，无头痛、头昏，无恶心、呕吐，大小便未排。3、查体：右前臂中上段桡侧可见一横形创口；长约5厘米，深达骨质，出血较多；创口未见污染物，远端

7、感觉血运正常。4、辅助检查：X线拍片示：未见异常。诊断依据及签别诊断：初步诊断：右前臂中上段桡侧锐器伤。治疗计划：1、向上级医师汇报病情；2、完善各项辅助检查，急诊手术；3、术后，消肿，防感染，石膏外固定，对症治疗。白雪原术前小结2011-04-03病历汇报：患者李宝，男，47岁，因“摔伤致右小腿肿胀,疼痛，活动受限1小时”收入院。查体：神志清，生命体征平稳，右小腿内翻畸形，肿胀明显，皮纹消失，中下段压痛明显，可触及骨擦感，右足感觉运动正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运好。术者看过病人辅助检查后

8、指示，患者诊断明确，有手术指征，拟定于急诊在腰硬膜外麻醉下行右胫腓骨骨析切开复位内固定术，有关术中、术后可能出现的情况及并发症（详见手术同意书）已向患者和家属说明，表示理解，并同意手术，签字为证。崔俊第8页大同和平烧伤骨科医院病历表刘哲住院号：20110364手术记录单姓名刘哲性别男年龄1岁手术日期2012-04-28术前诊断右上肢热水烧伤7%，三度3%术后诊断右上肢热水烧伤7%，三度3%手术名称头皮右大腿取皮右上肢削痂植皮术手术者李綑.助手：崔俊王振平麻醉方式全麻麻醉者王义护士崔淑芳患者体位平