孙富面部双手电弧烧伤6%三度

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1、大同和平烧伤骨科医院病历表姓名:孙富住院号：20110488入院记录姓名孙富现住地址大同市天镇县谷前堡镇马圈痒村性别男单位年龄49岁职业婚否已婚住院日期2012-07-0314：00民族汉病史记录日期2012-07-04-09：30籍贯大同市天镇县谷前堡镇马圈痒村病史陈述者患者本人（可靠）主诉：面部右上肢电弧烧伤后1小时。局部疼痛。现病史：患者于1小时前电线短路产生电弧光，不慎被电弧烧伤双手部面部，当时电压为380伏，接触热弧光时间约2秒后即刻脱离热源，当时无直接触电史，于伤后1小时即就诊于我院烧伤科，入院时急，神志清楚。既往史：平素体健。否认肝炎、结核及其密切接触史

2、；高血压病史10余年，口服北京降压0号个人史：生于原籍，有吸烟、饮酒嗜好；否认特殊职业接触史。家族史：否认家族成员中有遗传性病史。体格检查体温36.4℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压150/100一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜：全身皮肤无黄染、紫癜，浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅详见专科情况。眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，可见轻度电弧损伤性充血。巩膜无出血，无外伤，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。双耳听力正常。鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓涕，鼻窦区无压痛。口腔：

3、口唇红润，粘膜无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无红肿。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧对称，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，语音震颤双侧对等，无胸膜摩擦感：肺部：视诊：双侧呼吸运动等同。触诊：双侧语颤等同，无增强及减弱。叩诊：肺部叩诊呈清音，听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处。触诊：心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，范围约2cm，叩诊：心浊音界无扩大，相对浊音界如图所示。第9页大同和平烧伤骨科医院病

4、历表姓名:孙富住院号：20110488左（厘米）肋间右（厘米）2Ⅱ22Ⅲ34Ⅳ5Ⅴ8.5（左锁骨中线距前正中线约9厘米）听诊：心率86次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。腹部：视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张。触诊：软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。叩诊：鼓音，肝脾区无叩痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音4-5次/分。肛门、外生殖器：发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：烧伤创面分布于右上肢部面部，右手背部前臂部可见碳化表皮，清创后见右手背部创基

5、呈瓷白色，质硬，肿胀明显，痛觉迟钝，呈三度烧伤创面，面部创基呈粉红色，痛觉敏感。辅助检查：无最后诊断：初步诊断：1.面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%1.面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%李綑/崔俊李綑/崔俊2012-07-042012-07-04第9页大同和平烧伤骨科医院病历表姓名:孙富住院号：20110488首次病程记录2012-07-03-14：00患者孙富，男，49岁。因全身多处电弧烧伤1小时收入院。病史特点：1、男性，有明确电弧烧伤史。2、病史：患者因电线短路产生电弧光烧伤面颈部右上肢，无直接触电史，伤后1小时急就诊于我院烧伤科，入院时神志清楚。3、查体：烧伤创

6、面分布于右上肢部面部，右手背部前臂部可见碳化表皮，清创后见右手背部创基呈瓷白色，质硬，肿胀明显，痛觉迟钝，呈三度烧伤创面，面部创基呈粉红色，痛觉敏感。4、辅助检查：诊断依据及签别诊断：初步诊断：1.面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%治疗计划：1、向上级医师汇报病情；2、完善各项辅助检查；3、择期手术。崔俊第9页大同和平烧伤骨科医院病历表姓名:孙富住院号：20110488手术记录单姓名孙富性别男年龄49岁手术日期2012-07-07术前诊断面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%术后诊断面部右上肢电弧烧伤6%，三度2%手术名称右大腿取皮右上肢切削痂植皮术手术者李綑助手：崔俊麻醉方

7、式全麻麻醉者王义护士崔淑芳患者体位平卧位术野消毒碘伏消毒术野，常规铺无菌巾切口类型：Ⅱ类手术经过：1、麻醉妥当后，患者取平卧位，术区用0.5%碘伏常规消毒，铺无菌单；于止血带结扎下进行右上肢创面切削痂。于痂皮深层切除坏死组织，电刀止血无菌纱布包扎；又于同侧大腿处取中厚皮片及刃厚皮片，制成邮票状部分回植于供皮区，油纱加无菌辅料包扎。将中厚皮片移植缝合于创区硫酸庆大霉素纱布包扎固定。手术顺利，术毕安返病房。手术器械、物品清点情况：无误放置引流情况：无手术者签名：李綑记录者签名：崔俊第9页大同和平烧伤骨科医院病历表姓名:孙富住院号：20110488手术