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时间:2018-07-24
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1、学校卫生监督管理档案单位名称(盖章): 监督机构名称:建档期限: 年 月 日-- 年 月 日白银市卫生局卫生监督所监制*****卫生局卫生监督所印制基本情况1、学校卫生管理基本情况(1)基本情况学校名称:注册地址: 学校地址:行政区域代码:□□□□□□ 邮编:组织机构代码:□□□□□□□□□□-□ 经济类型代码:法人(负责人): 身份证号:联系电话: 卫生主管校(园)长: 联系电话: 教职工人数: 班级数: 学生人数:
2、 (其中男生: 女生: ) (2)学校类别1、乡(镇)中心幼儿园□ 村办幼儿园□ 个人办园□2、初等教育:乡(镇)中心小学□ 农村小学□3、中等教育:初级中学□ 高级中学□ 中专、技校、职业学校□(3)办学性质1、教育办□ 2、政府办□ 3、民办□ 4、其他□(4)校内辅助设施数1、餐饮单位□□ 2、食品店□□ 3、住宿场所□□4、沐浴场所□□ 5、游泳场所□□6、美容美发场所□□7、校医院(校医室)□□ 8、其他□□2、事业单位法人证书复印件(签字或盖章) 3、法人或负责人身份证复印件(签字或盖章) 4、
3、卫生管理员健康合格证明复印件5、饮用水卫生基本情况(1)基本情况饮用水单位: 地址:饮用水管理负责人: 联系电话:卫生管理人员: 联系电话: 从业人员数: 取得健康证明人数:(2)供水方式1、集中式供水:市政□ 乡镇□ 自建□2、二次供水□ 3、分质供水□ 4、分散式供水□ 5、其他□自建集中式供水与二次供水卫生许可证:有□ 无□自建集中式供水:⑴水源类型:井水□河水□水库水□泉水□⑵水源防护措施:井房□围墙/栏□水池□⑶饮水消毒:①消毒方式: 氯化消毒□二
4、氧化氯消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□②投药方式:机械投加□人工投加□(3)水质监测本年度是否开展水质监测:是□ 否□ 频次:水质监测结果:(4)供应学生饮用水1、开水□ 2、桶装水□ 3、自带水□ 4、分质供水□桶装水生产企业: 桶装水生产企业生产许可证:有□无□(5)饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件:是□ 否□6、学校饮用水供水平面图 7、健康管理与传染病防治(1)传染病管理学校传染病管理机构:负责人: 联系电话:传染病疫情报告人: 联系电话: 专职□兼职□传染病疫情报告制度和
5、登记记录:有□ 无□因病缺勤病因追查与登记制度:有□ 无□病因排查结果登记日志:有□ 无□晨检记录:有□ 无□对传染病病愈返校情况进行管理(如提供病愈证明等):有□ 无□学生发生传染病后,教室、宿舍及生活场所是否消毒:是□否□有CDC传染病防控工作指导相关记录:有□ 无□(2)健康管理学校保健机构:校医院□ 校卫生室□ 其他□ 无□学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师:是□ 否□负责人: 联系电话:专业技术人员数: 具有相应资格证书人员数:是否有《医疗机构执业许可证》:有□ 无□学生健康档案:有□
6、无□学生人数: 体检人数:体检单位:有无资质,有□ 无□学生常见病防治: 开展□ 部分开展□ 未开展□开展学生常见病防治机构:开展学生常见病防治项目: 开设健康教育课: 是□ 否□ 频次 节/(周、二周) 突发公共卫生事件应急预案: 有□无□(3)学生宿舍及其他卫生设施学生宿舍: 有□ 无□其中,男 间,女 间,合计 间 住宿人数:经营方式:1、学校自办□ 2、承包经营□学校宿舍管理机构:负责人: 联系电
7、话:公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明:是□ 否□建立学生宿舍卫生管理制度(包括通风与消毒):是□ 否□公用厕所:⑴水冲式厕所(男/女) / ⑵旱厕 有□无□流动洗手设施:有□无□ (4)学生教室管理普通教室人均使用面积是否符合卫生要求:是□ 否□,其中:每间教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅: 是□ 否□,其中:黑板设置是否符合卫生要求:是□ 否□,其中:教室采光是否符合卫生要求:是□ 否□,其中:教室照明设置是否符合卫生要求:是□ 否□,其中:卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测:是□ 否□监督监测结果:(附上监
8、测报告)8、学校突发公共卫生事件处置领导小组组长:(校长)副组长:(分管校长)成员:学校后勤管理、校医、班主任等相关人员疫情报告员:组长为传染病防治工作第一责任人,副组长为具体责任人,疫情报告员具体负责传染病的上报、晨午
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