acs抗栓治疗平衡之道：临床获益和出血风险

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1、Artofbalance:ClinicalBenefit&BleedingRiskinACSAntithromboticTherapyACS抗栓治疗平衡之道：临床获益和出血风险阜外医院胡奉环随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.PCI术改善ACS患者预后，但与进入通路相关的出血风险引发关注股动脉通路较桡动脉通路导致更高出血风险JollySS,etal.Lancet,2011;377:1409-20ACUITY研究中，对于A

2、CS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性对ACS患者远期不良结局的持续影响：大出血/输血>>缺血EurHeartJ.2009;30:1457-1466.大出血0-1天2-7天8-30天>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3

3、.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天2-7天8-30天>31天输血0-1天2-7天8-30天>31天HR(95%CI)小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高小出血可导致抗血小板停药率增加P=0.001P<

4、0.001Circulation2009;119:987-995出血致死亡风险增加的可能机制死亡EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：安全性指标设定多种出血定义研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性研究设计：将出血发生率列入观察研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）研究设计：侧重观察疗效增加研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务抗栓策略制

5、订基于缺血与出血危险的权衡意识到缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡强调缺血事件相对危险的降低出血危害的认知不断深化ESC2011最新出台NSTE-ACS指南首次推荐CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器（可从http://www.crusadebleedingscore.org/index.html获得）Circulation2009;119;1873-1882抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战出血危险评估的标准化治疗决策的出血与缺血平衡上游预防出血发生出血的对策出血类型G

6、USTOTIMII期TIMIII期REPLACE-2OASIS5ESSENCECURESTEEPLEACUITYHORIZONSPLATO颅内出血﹢++++++++眼内出血---++++++腹膜后大出血---+++++-出血导致血流动力学异常+----++-+心脏压塞-++-----+出血需手术-----+++﹢穿刺部位血肿>5cm-------+-输血，单位≥1≥1≥1≥2≥2≥2≥1≥1≥4Hgb降低但无明显出血，g/dl-≥5≥3≥3≥3-≥3≥3≥5Hgb降低伴明显出血，g/dl---≥4-≥

7、5-≥4-不同研究，大/严重出血定义存在差异2010EUROPCRRoxanaMehranpresented出血定义多样性易混淆抗栓的安全性评估治疗组ACUITY大出血发生率TIMI大出血发生率肝素+GPI5.7%1.9%比伐卢定+GPI5.3%1.7%比伐卢定单用3%0.9%同一研究中，大出血发生率即存在较大差异(从0.9%-5.7%)AmJCardiol2009;104[suppl]:9C–15C不同研究，大出血发生率差异>9%(范围<1%～10%)EurHeartJ.2007;28:1193-1

8、204.Circulation2011;123:2736–2747.2011年7月BARC出血学术研究联合会发布出血定义标准用于心血管临床试验ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容需要采集的数据和报告内容包括：患者的出血持续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结局StegPGetal.EuropeanHeartJournal.2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204制订治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素EurHear