妇科腹腔镜手术并发症及其防治

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1、妇科腹腔镜手术并发症及其防治腹腔镜手术借助于先进的腹腔镜仪器设备和手术器械，为外科手术提供了一个全新的手术工具，改变了传统的手术方式。腹腔镜手术除了手术原则与传统手术一致外，在手术途径、操作方法、手术技巧等方面都完全有别传统的开腹手术。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术因其微创、术后痛苦小、恢复快、住院时间短、无腹部手术切口等优点，已为越来越多的医师和患者所接受。同时，随着妇科腹腔镜手术技巧的不断提高，手术范围也不断扩大，使得几乎80%-90%的妇科需要开腹手术治疗患者可用腹腔镜手术来代替。与此同时，

2、随着腹腔镜手术例数增加及手术范围的扩大，手术并发症也随着手术难度增大而增加。妇科腹腔镜手术的并发症随不同作者的报道而不同，其发生率大约在0.15%-5.7%之间。由于腹腔镜手术使用了一些特殊的仪器设备和操作方法，在切割、分离、止血、组织取出等方面均有别于传统手术，因此，其所发生的并发症有其特殊性。一、气腹引起的并发症：腹腔镜手术借助于CO2气腹扩张腹腔，使得术野有一定的空间，暴露所需的手术部位，从而使手术得以进行。如果在充气过程中没有进入腹腔而是进入其它部位，就可引起相应的并发症。1、腹膜外气肿：

3、是气腹形成过程中最常见并发症。发生原因是气腹针在穿刺时未进入腹腔，针尖位于腹膜前脂肪层，这样就会积聚于腹膜前，形成气肿。腹膜前气肿的特点：如果10毫米的穿刺套管可进入腹腔，进镜后可见腹膜鼓起呈半透明膜样，表面血管呈典型的“蜘蛛状”外观，腹膜前气肿一般由前腹壁向两侧延伸，可达两侧髂血管表面，也就是后腹膜后方。处理：少量腹膜外气肿如不影响术野可不处理，在手术过程中CO2气体即可吸收，气肿消失。如果气肿较大影响手术操作，可将气腹针刺入气肿腔内，将CO2气体排出。如果气肿腔较大，使得置镜穿刺套管不能进入腹

4、腔而反复进入气肿腔，则可改变穿刺部位，如脐上缘穿刺，或者改用开放式小切口进入腹腔。预防：如用气腹针穿刺，一定要判断它进入腹腔，然后再充气。或者在无气腹形成的情况下，直接将10毫米穿刺套管经脐上缘穿刺进入腹腔，将镜子防入套管可判断其是否进入腹腔，然后再充气。1、大网膜气肿：往往是穿刺时气腹针进入大网膜与肠管之间的间隙，将CO2气体充于此。腹腔镜置入后即可发现大网膜气肿，多无须需特殊处理。2、皮下气肿：常因气腹压力过高或术时渗漏致皮下所致。常见于手术时间较长，穿刺套管反复进出腹壁，皮下脂肪疏松者。皮下

5、气肿多发生于穿刺口附近，但可向上扩展到胸部颈部，向下扩展到会阴及大腿内侧。检查有捻发感。皮下气肿一般在术后24-48小时内自行吸收，不用特殊处理。一、穿刺引起的并发症腹腔镜手术需要借助穿套管防入腹腔镜及手术器械，在这些穿刺套管置入过程中如果操作不当，会引起一些并发症的发生。1、血管损伤血管损伤根据穿刺部位的不同而不同，在脐部穿刺时多可损伤腹膜后血管，其中包括腹主动脉、下腔静脉、髂血管等是常见的损伤部位。而在下腹两侧穿刺则以损伤腹壁下动脉常见。（1）腹壁血管损伤：血管损伤时，可见血液顺着穿刺套管流下

6、，或见血液在腹膜前间隙积聚，形成腹膜前血肿。处理：①经腹壁贯穿八字缝合止血。②腹膜血管活动性出血可用电凝止血。③小血管损伤也可以用套管或将一个12号气囊导尿管通过5毫米套管进入腹腔，将气囊内注入5-10ml水压迫止血。把套管取出将气囊向上拉紧，近贴腹壁以压迫止血。④扩大皮肤切口，寻找出血点结扎止血。预防：要在良好的气腹条件下，应先用腹壁透光试验确认血管位置，避开血管穿刺。（2）腹膜后血管损伤：腹膜后血管损伤主要是由于穿刺进入腹腔过深，到达后腹膜所致。一旦发生出血往往凶险而迅速，甚至是致命性的。有时

7、，后腹膜血管损伤后出血积聚于腹膜后，形成腹膜后血肿。这种出血隐匿而不易发现，往往引起不能纠正的休克而失去抢救机会。因此，在穿刺过程时要尽量避免损伤腹膜后血管。此时，掌握气腹针及套管针穿刺进入腹腔的方法非常重要。处理：一旦发现腹膜后血管损伤，在抗休克的同时立即开腹止血。首先采取压迫止血的方法，待血管外科医生到场后协助修补血管，并检查有无其他脏器的损伤。1、肠管损伤因穿刺而引起的肠管损伤多发生于肠管粘连于穿刺部位或附近，当穿刺套管进入时肠管无法避开而被损伤。多见于患者有过多次手术或结核性腹膜炎致肠管粘

8、连于前腹壁。穿刺引起的肠管损伤可以是小肠，也可以是结肠的不同部位。有时镜子置入腹腔后，发现有肠管与腹壁粘连，但又无法看清是否有肠管损伤，此时可在直视下选择下腹部腹壁无粘连区放入第二个穿刺套管，放入镜子观察脐部周围粘连的肠管是否有损伤穿孔。一旦明确诊断，应请外科医生协助行修补或造漏术。预防肠管损伤的方法：①穿刺时切口选择部位尽量避开原手术疤痕。②先用微型腹腔镜经左上腹穿刺观察，了解腹壁切口下方有无大网膜或肠管的粘连，明确粘连部位后再作套管针的穿刺，以减少套管针造成的肠管误伤。③如果微