妇科腹腔镜手术并发症的特点及防治

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1、妇科腹腔镜手术并发症的特点及防治刘彦上海第二军医大学附属长征医院妇产科同任何常规手术一样，腹腔镜手术并发症也有一定发生率。因为腹腔镜手术手术操作方法完全不同与经腹手术，所以因其发生的并发症也有其特点和处理方法，而且有些腹腔镜特有的并发症一旦发生，原本对患者的微创手术就转变为致死性的操作。因此所有妇科医生应该熟知腹腔镜手术并发症的发生规律、临床表现、体征和处理方法。为此，就腹腔镜手术并发症发生的特点及防治谈些认识。一．妇科手术性腹腔镜并发症的概况和意义妇科手术性腹腔镜手术发展十余年，仍缺少并发症总发生率的确实数据。但各种手术并发症发生的规律越来越清晰，与传统经腹手术比较的资料也越来越多。总的

2、趋势是随腹腔镜手术在妇科普及应用、手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下降，而并发症绝对数增加，并发症种类增加，因严重并发症，如手术中出血、脏器损伤等并发症对患者、对医生都有重要临床意义而越来越引起人们重视。这些有临床意义的并发症一般多发生在子宫切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的困难手术中。以常见的子宫切除手术为例，美国统计1674例资料结果，腹腔镜子宫切除手术最初的1989~1995年（手术初期）并发症发生率是5.6%，1996~1999年（手术近期）降至1.3%。以这两个时间统计，其中泌尿系统损伤从2.2%下降至0.9%，需要输血的出血并发症从2.2%降至0.1%，中转经腹手术从

3、4.7%下降至1.4%。与经腹、阴式手术比较，子宫切除的并发症发生率近5年的资料显示腹腔镜手术并发症发生率较低（表）。表比较各种子宫切除手术方式的并发症发病率手术方式及并发症率总例数经腹阴式腹腔镜Eur-J-Obstet-Gynecol-Reprod-Biol100034.0%24.0%21.0%Hum-Reprod1011017.2%23.3%19.0%Acta-Obstet-Gynecol-Scand20026.0%22.0%Singapore-Med-J8020.0%8.0%如美国资料显示的上世纪90年代中期前，并发症的发生被认为是与手术医生的经验呈反比，但近年子宫手术的统计资料显示

4、并发症与学习曲线无关，并发症恒定在一定的数值内。有人随机研究23所医院的妇科腹腔镜手术后认为：虽然腹腔镜手术存在新的风险，可能增加传统并发症发生率，但长期研究结果未予以支持这个观点。因此应该对每种手术和每位医生进行个体评价。上述数据皆来自国外文献报道，令人遗憾的是国内鲜有妇科腹腔镜手术并发症的报道，更缺少与经腹手术比较资料。笔者认为腹腔镜手术医生不仅要从自己的手术实践过程中接受并发症的教育而且主要应该从先者那里学习接受并发症的“教训”，不应该以亲身经历高并发症发生率的代价来积累自己的手术经验。只有这样才能将腹腔镜手术做好，使这一微创技术更好、更快、更捷径地得到发展。因此应该在报道腹腔镜手术

5、临床经验的同时，注重并发症的多中心研究和报道。二．腹腔镜手术特有的并发症及原因与经腹手术操作不同，腹腔镜手术通过医生眼观监视屏幕双手操纵手术器械进行手术，加长的手术器械、二维图象、重新培训等因素更需要手术医生对手术的理解（悟性）和经验。如果手术医生缺少经验，如进行超出手术者经验的困难手术时也容易发生并发症。如果手术医生缺乏悟性，积累经验就困难，操作就容易失误。有统计初学手术的手术例数在100例之内者发生并发症是100例手术经验者的4倍。除经验外，由于腹腔镜手术空间的限制和大量使用电能源，并发症的产生与手术范围和难度有关。一般讲，腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验增多而减少，但并发症病例数及

6、种类随手术范围扩大和难度增加而增多。除与常规经腹手术有相同的并发症外，腹腔镜手术尚有其特有的并发症，这些并发症及原因简述如下。（一）与腹壁穿刺有关的并发症,多由于手术医生穿刺失误引起。与经腹手术明显不同的腹腔镜手术典型的并发症是与腹壁穿刺所致腹膜后大血管、腹壁动脉及肠管损伤，这种损伤是医生操作失误或操作失控所致。第一穿刺失控导致腹膜后大血管损伤，下腹部穿刺失控容易导致髂外动脉和肠管损伤。迄今，腹膜后大血管损伤的发生率，始终徘徊在0.005~0.01%，任何器械的发明都没能使其降低。虽然发生率低，但它是腹腔镜手术特有的并发症，一旦发生，就危及患者生命，所以应该避免其发生，发生后应该及时确诊中

7、转经腹手术修补血管。第一穿刺所致肠管损伤较少见，多发生在有腹部手术史，小肠肠管管粘连在第一穿刺部位的腹膜面时。气腹针穿刺致肠管充气不容易确诊，但一旦肠管被套管针致穿孔，放入腹腔镜时即看到肠黏膜。其他还有操作孔选择不当，穿刺致腹壁血管损伤；操作孔选择过高或过低，造成手术操作不便，容易导致手术损伤并发症发生。腹璧腹膜穿刺口损伤过大。容易致套管反复进出体外，易伤及腹壁血管及CO2自破损过大的腹膜口进入腹膜外导致皮下气肿也是腹腔