颅脑损伤护理查房1

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1、重型颅脑外伤的护理2015年ICU科第二季度业务/教学查房查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护理患者查房时间：2015-06-05查房地点：七楼会议室参加人员：全院护理人员、ICU护理人员，护生及邀请人员颅脑外伤解释颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，

2、易引起不良后果，部分病人需手术治疗。护理查房内容概要汇报病史护理评估现病史护理计划问题讨论相关知识提升病史汇报患者姓名：性别：男年龄：26岁床号：08床住院号:******。入院时间：2015-*-*患者缘于“车祸致意识丧失、全身多处出血约两小时”入院，急诊在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。术毕，由手术室医护人员平车护送我科监护。入科时，患者意识为深昏迷，GCS评分为4分(E1V1M2),双侧瞳孔不等圆，对光反射消失，自主呼吸微弱，带入气管插管距门齿23cm，接呼吸机A/C模式通气，参数调整如下：VT:510m

3、l，Fio2:40%，RR：16n/min，左眼眶见淤青肿胀，双眼球结膜见水肿，双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血；头部敷料见明显渗血，带入左颈部硬膜下引流管一条接引流袋引出血性液体。持续导尿管一条，见血性尿液引出。全身皮肤见多处擦伤。骨窗压力稍高。入院诊断：多发伤：1.开放性特重型颅脑损伤：1）脑干损伤，2）开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），3）创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、4）创伤性蛛网膜下腔出血，5）颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），6）颅底骨折，7）头皮挫裂伤，2.休克代偿期；3.胸部损伤：1）双肺肺挫裂伤，

4、2）多发性肋骨骨折？4.左肾挫裂伤，5.左颧弓骨折，6.左上颌骨骨折，7.全身多处软组织挫裂擦伤。我怎么了？病史汇报入科后体格检查：神志深昏迷，体温：36.2℃，脉搏：108次/分，呼吸：32次/分，血压：162/92mmHg。呼吸深快、GCS评分＝E1+V1+M2＝4VT，头颅外观无畸形，左额部见一挫裂伤口，长约3.5cm，已缝合，左额颞部见一挫裂口，长约7cm，已缝合，左眼眶淤青、肿胀，双侧睑结膜苍白，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约5.0mm，直接、间接对光反射消失，右瞳孔直径约3.5mm，直接、间接对光反射消失；鼻

5、腔见活动性出血，双外耳道见活动性出血；口唇苍白，气管插管在位、口腔见活动性出血，口角无歪斜，左面部见多处皮肤挫裂、擦伤，颈部抵抗，左胸锁关节处见皮肤挫裂伤，长约2.5cm，未缝合；胸部见挫擦伤，双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音；双侧巴氏征阳性。四肢肌张力高，四肢感觉、肌力检查不出来。入科后给予甘露醇脱水、禁食、止血、抑酸、抗感染、改善脑代谢等治疗。我怎么了？护理评估现病史4.29患者在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，入院后手术当天出现高热，5月1日血常规白细胞数明显增高达到了19.53×109∕L，中性粒细胞百分比高

6、，术后一周5月5日患者因痰多给予行气管切开术，一直给予抗感染、物理降温后体温逐渐下降，现入院第27天，at10AMT37.20C,P84次/分，R19次/分，BP129/75mmHg,昨日仍有低热，最高体温37.6。现仍深昏迷双侧巴氏征阳性，痰多较稀薄，色淡黄仍予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。5月9日生化示低钠，5月26日血常规白细胞数恢复正常，中性粒细胞百分比高较前下降，血红蛋白Hb104g∕L为轻度贫血，原生化检查示低钠现恢复正常，其余电解质正常。护理计划护理诊断1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧

7、床使痰液淤积有关护理诊断2：潜在并发症：脑疝护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关护理计划护理诊断1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理目标：保持呼吸道通畅，痰液稀少能自行咳出护理措施：①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱

8、，便于引流。④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。护理计划护理诊断2：潜在并发症：脑疝护理目标：患者未