直肠癌术前同步放化疗临床治疗进展

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1、直肠癌术前同步放化疗临床治疗进展李晔雄，金晶（中国医学科学院肿瘤医院放疗科，北京100021）可切除Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后的局部区域复发率为15%～65%，即使行全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME），Ⅲ期患者的局部区域复发率仍可达20%～30%。为提高局部控制率和长期生存率，这部分患者接受辅助性治疗是必需的。标准的辅助治疗原则包括：术前放疗、术前同步放化疗和术后同步放化疗。对于局部晚期不可手术切除的直肠癌，术前同步放化疗是标准治疗原则，可以使80%的患者转变为可手术切除，显著提高了生存率。术前同步放化疗已逐步成为Ⅱ～Ⅲ期可手术切除直肠癌的标

2、准治疗原则。既往研究显示，术前放疗和单纯手术比较，降低了局部复发率，并提高了生存率。基于术前放疗可以提高总生存率的基础，此后，开展了系列术前放疗和术前放化疗的随机对照研究结果显示，术前放化疗进一步降低了局部区域复发率，提高了病理完全缓解率。术前同步放化疗和术后放化疗比较，进一步降低了局部区域复发率，毒副作用更少。对于局部晚期不可手术切除直肠癌，术前同步放化疗是唯一的标准治疗原则，大部分患者在放化疗后可接受根治性切除。1可手术切除直肠癌术前放疗和单纯手术比较20世纪70～90年代开展了一系列术前放疗和单纯手术疗效的随机研究，术前放疗采用了不同的分割照射剂量，如单次500cGy、2

3、000cGy/10次、5Gyx5次或3150～3450cGy/15～18次，并应用旧的前后野对穿或三野照射技术。13项随机对照研究的荟萃分析结果显示[1]，术前放疗显著降低了局部复发率，5年局部复发率从22.2%下降至12.5%，10年局部复发率从25.8%下降至16.7%；5年总复发从52.9%降低至45.9%，10年总复发率从60.8%降低至55.1%（P＜0.00001）。如果有效生物剂量≥3000cGy，则同时提高了总生存率（P=0.04）。在另一项荟萃分析证明[2]，术前放疗和单纯手术比较，术前放疗显著降低了总死亡率（P=0.03）、癌症相关死亡率和局部复发（P＜0.

4、001）。在瑞典和荷兰进行了2项大的相似的随机对照研究中（表1），比较术前5x5Gy照射和单纯手术的疗效，2项研究均显示术前5x5Gy照射显著降低了局部复发率，对于进行经典手术的患者，提高了10%的5年生存率，而荷兰的研究则随诊时间较短。2　术前同步化放疗和术前放疗的比较目前有3项随机分组研究比较了术前同步放化疗与术前放疗的疗效，分别是波兰研究、法国FFCD9203和EORTC22921[3-5]。波兰研究旨在比较大分割术前放疗（5Gyx5次）与常规分割同步放化疗的疗效（Bujko2004）。法国FFCD9203和EORTC22921均使用常规分割照射，合并或不合并同步化疗[3

5、,4]。3项研究中，均采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）为主的同步化疗方案。这些研究均表明，术前同步放化疗与放疗相比，显著降低病理分期、提高了病理完全缓解率和局部控制率，局部复发率低于10%，但未改善总生存率和无病生存率EORTC22921的随机研究入组了1011例患者[4]，随机分成4组：术前放疗、术前放化疗、术前放疗+术后化疗和术前放化疗+术后化疗。4组的5年局部复发率分别为17.1%、8.7%、9.6%和7.6%。术前同步放化疗和术前放疗的5年总生存率分别为65.8%和64.8%（P=0.84），5年无病生存率分别为56.1%和54.4%（P=0.52），病理完全缓解率分别为

6、14%和5.3%（P=0.005）。术后辅助性化疗未提高总生存率和无病生存率，术后辅助化疗和术后未做辅助化疗的5年总生存率分别为67.2%和63.2%（P=0.12），5年无病生存率分别为58.2%和52.2%（P=0.13）。在FFCD92-03的随机研究中[3]，733例可切除直肠癌（T3-4NxM0）随机分成术前放化疗和术前放疗，病理完全缓解率分别为11.4%和3.4%（P＜0.05），5年局部区域复发率分别为8.1%和16.5%（P＜0.05）。2可切除直肠癌同步化放疗和术后放化疗比较可切除Ⅱ～Ⅲ期直肠癌的术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，降低了局部区域

7、复发率，并提高了无病生存率和总生存率[6-8]。因此，术后同步放化疗同样是Ⅱ～Ⅲ期直肠癌的标准治疗原则。德国CAO/ARO-094进行了一项随机研究，观察术前同步化放疗是否优于术后同步放化疗[9]。CAO/ARO-094的随机对照研究包括了823例患者，经盆腔电子计算机X射线断层扫描（computedtomography，CT）和直肠腔内超声检查诊断为T3-4或N+，无远处转移，年龄≤75岁，肿瘤距肛门16cm以内，既往未做过化疗或放疗。同步化放疗时5-FU剂量为1000mg/（m2·d），