交锁髓内钉治疗胫骨干骨折100例临床体会论文

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1、交锁髓内钉治疗胫骨干骨折100例临床体会论文沈决心施保华谭晚明陈金生肖闻宇【摘要】目的：探讨交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的临床疗效。方法：对本院2003年1月-2008年12月100例胫骨干骨折病人采用交锁髓内钉治疗的疗效回顾分析，其中小切口切开复位66例，闭合复位34例，全部行有限扩髓，一期静力固定。结果：100例患者全部获得随访，平均随访14.2月，骨折愈合率98%，骨折愈合平均时间5.2月；疗效评定按Io小切口有限切开直视下复位，不剥离或尽量少剥离骨膜。胫骨结节上缘至髌骨下缘正中切口3-4cm，髌韧带中间进入胫骨上端，关节面水平下0.5-1cm开孔

2、，顺次手工扩髓，向下通过骨折断端至远端髓腔内，X线透视，如出现骨折移位，则选用切开复位。如为切开复位，拔出髓腔铰刀时，边退边顺时针旋转铰刀，尽量多带出残留于铰刀凹槽内骨屑，保存备用。髓内钉顶端距踝穴1-2cm，尾端埋入骨面下0.5cm为宜。安装瞄准器，远端和近端各锁入二枚锁钉，操作近端锁钉前，应回敲髓内钉，缩小和消除骨折断端缝隙。只要操作方法得当，均能在瞄准器下锁入锁钉。如为切开复位病例，活动患肢，检查骨折处是否稳定，特别是粉碎性骨折的蝶形骨片和螺旋形骨折，容易出现1-2cm微动，则均可用1-2枚克氏针加强内固定。冲洗手术野后，骨折处回植骨屑。术后常

3、规使用中成药活血化瘀，抗菌素预防感染。抬高患肢，次日起指导膝，踝，足部屈伸活动，术后3-5周起部分负重，并逐渐增加负重。术后3-5月如骨痂生长较少，则考虑改动力固定。2结果本组100例均获得随访，随访时间6月-3年，平均随访14.2月，有35例骨折愈合取除髓内钉。98例在12月内均骨折愈合，平均愈合时间5.2月。14例术后3-5月如骨痂生长较少，改动力固定，其中12例骨折愈合，2例随访至18月仍骨折不愈合，予以自体植骨后骨折愈合。切开复位66例，骨折愈合时间平均5.7月；闭合复位34例，骨折愈合时间平均4.6月。开放性骨折9例，骨折愈合时间平均8.6

4、月。胫前皮瓣坏死2例，均为开放性骨折，换药而愈。下肢静脉栓塞2例，对症活血治疗逐渐好转。68例伴有腓骨骨折，腓骨中段及下端予以手术内固定。上述2例骨折不愈合，1例为开放性骨折术后同时伴皮瓣坏死，另一例为闭合复位插入髓内钉时将一枚1.5*0.5条状骨片带入远端髓腔内，造成骨折处缺损，术中透视未发现。有15例患者术后出现慢性膝关节疼痛，主要表现膝前疼痛。本组病例中未发生内固定物断裂髓内感染、脂肪栓塞等并发症。疗效评定按Io移位而畸形愈合。但笔者认为，本组手术病例中，经切开复位的骨折愈合时间虽长于闭合复位组。但两者可比性不强，因为手术操作时一般先作闭合复位

5、，这类病例多数为胫骨干横形骨折，较少为粉碎性，髓内钉固定后一般比较稳定。如出现复位不满意或骨折不稳定则改用有限切开复位，切开复位能得到证实该组骨折多数粉碎性，有组织嵌入骨折端，髓内钉插入锁钉锁定后有时候仍可见骨折断端有1-3mm微动。所以切开复位组病例较闭合复位损伤严重，骨折愈合时间略长于闭合复位组。相反予以有限切开复位也有诸多优点：复位满意，排除软组织嵌入断端可能性，检查处理髓内钉锁定后是否还有骨折断端的不稳定，特别是粉碎性较大骨片不稳定可加用克氏针固定，但应避免用钢丝捆扎，造成对骨折断端剥离面过大，影响血供。也可避免扩髓时或插入主钉时将小骨块带入

6、远端髓腔内。切开复位同时，能将扩髓时收集到的骨泥嵌入断端或者骨折周围，以利骨折愈合。切开复位组病例虽不强求解剖复位，但完全可避免很高的畸形愈合及不稳定的内固定。胫骨解剖位置浅表，有限切开复位增加10-15分钟手术时间及30-50ml出血量，对患者术后恢复无明显影响。应当看到切开复位缺点：对骨折周围软组织进一步损伤，特别是增加切开部位皮瓣坏死可能性，对于骨折断端部位软组织条件较差病例，应慎重切开复位。3.3扩髓与非扩髓:胫骨干骨折髓内钉手术治疗中，是否采用扩髓技术，目前意见不统一，国内外文献，未明确哪种技术更有优势，文献资料中可以发现，越来越多的医生开

7、始支持扩髓治疗5,6。本组病例均作扩髓，我们认为扩髓后可以插入更粗、强度更大的髓内钉，增加髓内钉与髓腔的接触面积和摩擦力，增加内固定稳定性，有利于早期功能锻炼，降低断钉率。扩髓同时能提取少量骨泥碎骨，用于切开复位骨折处植骨。但扩髓增加手术时间及出血量是一不争事实。本组病例均采用手工扩髓，避免电动扩髓易产生高热，破坏骨组织。3.4静力固定与动力固定:edversusundreamedfemoralintramedullarynailing:anassessmentofprocedures.JOrthopTrauma.2001,15:28-326Cana

8、dianOrthopaedicTraumaSociety.Nonunionfolledullarynaili