椒江区学校心理咨询室个案辅导转介表

《椒江区学校心理咨询室个案辅导转介表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、椒江区学校心理咨询室个案辅导转介表一、基本数据：姓名：性别：□男□女　年龄：学校：年级：班级：电话：□住校□通校□租屋□寄住父亲姓名：　　　职业：单位：电话：　　　　母亲姓名：　　　职业：单位：电话：　　　　二、来谈问题：(可复选)□情绪失衡　□适应不良　□人际关系　□情感问题□家庭问题　□学习困难　□精神疾病　□身体健康□自我探索　□人生意义　□生涯规划　□角色认同□其它：　　　　　　　　　　　　　　　　三﹑学生问题危机程度﹕□轻度(学生尚能承受﹐唯需多予辅导)□中度(问题已干扰到学生本人的学习

2、和生活)□高度(问题已严重影响学生本人及他人的学习和生活，需紧急处理)四﹑学生问题概述﹕（请尽可能完整的描述学生的困扰或问题﹑背景资料﹑您的判断分析﹑您目前所采取的辅导方式和策略等。）五﹑其它意见及需注意事项：六、转介安排：学生本人是否有意愿接受转介辅导﹕□是□否□不清楚希望辅导老师：　　　　　　　　　（或　　　　　　　　）可辅导时间：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　转介者：________________　　　　填表日期：　　年　　月　　日