严重行为偏差学生个案辅导转介通知单(范本).doc

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1、嚴重行為偏差學生個案輔導轉介通知單（範本）轉介者資料單位聯絡電話姓名與個案關係個案資料姓名性別□男□女學號年級□一年級□二年級□三年級聯絡人與當事人關係聯絡電話手機聯絡地址轉介原因學生概況達以下條件一半以上者（詳如高危險群學生發現、篩檢記錄表）危機條件□無（一般問題）□無法判斷□有：○輕度（學生尚能承受，唯須多予輔導）○中度（問題已干擾到學生的作息）○重度（問題已嚴重影響學生本身及他人作息，需緊急處理）以輔導或處理狀況1.是否以和個案討論相關事項？□否□是，○已由導師介入輔導或處理○其他：2.是否已和個案周遭的人討論相關事項：□

2、否□是，○家庭訪視及約談○從個案要好同學或朋友了解學生情形○其他：3.其他相關輔導或處理情形：心理輔導組轉介評估與建議（心理輔導組人員填寫）□安排個別諮商，開案。□其他建議：初步接案人員個案管理員單位主管備註：本表一式三份，分別由心理輔導組、個案管理員、轉介者留存，此表為保密文件