心理咨询心理辅导个案记录表

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1、个案编号()###个案记录表案主姓名接案人记录人一、接案记录表案主资料：姓名：性别：出生年月：住址：联络电话：婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）（）现仍有接受服务（请注明）；。问题／需要:（可多选）1.主要问题:()行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾2.家庭关系:（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它3.人际关系:（）约会（）同学（）老师（）其它4.情绪:（）死亡（）疾病（）

2、自杀（）悲剧（）其它5.复康服务:（）身体残疾（）智障（）精神复康6.不良行为:()吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交7.家庭暴力:（）虐儿（）虐待配偶（）虐老（）其它注明:*（）怀疑／（）确定精神病家庭／个案背景：案主自述之服务要求：二、会谈记录日期/时间：案主:咨询师:地点：其他在场人士：目标过程案主的非语言表现用于面谈)(仅适咨询师的处理总结：咨询师对这次面询的建议：下次面询的计划和安排：三、个案阶段评估表您感觉您的问题有没有解决？（如果没有解决，您觉得是什么原因？）您对会谈场地感到舒服吗

3、？您对本次咨询服务过程总体还满意吗？如果不满意您想达到什么样的效果?您对咨询师的服务有什么意见吗？您对下一次咨询有什么期待如果结案，请继续填写下表：结案原因：（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________（）其他（请注明）：__________________*案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表1.你对负责咨询师的表现满意吗？非常不满意非常好123452.负责咨询师对你

4、提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）提供有用资料（）婚姻关系（）家庭关系（）生活适应（）情绪辅导（）转介服务（）管教子女技巧（）行为问题（）学习问题（）复康工作（）健康问题（）人际关系（）就业辅导（）经济援助（）其它(请注明)（）司法矫正/安置帮教3.总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？完全不能完全解决123454.自接受本中心服务后，你的情况有否改善？完全没有改善完全解决123455.与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？非常不积极非常积极123456.本个案结束之

5、时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？（）能(原因:)（）不能(原因:)