学生心理咨询个案辅导记录表.doc

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1、学生心理咨询个案辅导记录表NO： 初询:  年  月  日 来源:□本人□老师□家长□转介结案:年月日姓名:性别:出生:年月日民族:籍贯:班级:　　　　班主任:　　　　　电话:目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病:□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:是否独生子女:□是 □否 同胞人数   其中：兄  弟  姐  妹  家庭情况父亲姓名：       年龄：    文化程度：     工作：母亲姓名：       年龄：    文化程度：     工作：特殊情况：生活与学习目前居住：□家里□祖父

2、母家□外祖父母家□其它亲友家□住校 其它:环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它:每天睡眠  小时； 最短 小时；最长   小时；主要休闲活动:课外学习(补习):学习成绩:     其它:求询问题 咨询(辅导)过程扼要日期对象咨询形式与问题备注追踪小结                                  咨询员:           日期: