经皮肝穿刺胆道多支架置入治疗肝门部恶性胆管梗阻19例论文

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1、经皮肝穿刺胆道多支架置入治疗肝门部恶性胆管梗阻19例论文.freel(相当于7～9肋间)对准11胸椎水平穿刺至椎体右缘2cm处，退出千叶针内芯，边退针边手推造影，证实针尖位于胆管内后注入造影剂了解肝门部梗阻的程度、肝总管及左、右肝内胆管扩张程度。经千叶针送入0.018铂金微导丝至肝门部或梗阻端上方，退出千叶针，沿铂金微导丝送入5F3件套扩张器至肝门部，退出内芯和铂金微导丝，经3件套扩张器外鞘送入0.035超滑加强硬度导丝至梗阻端上方或通过梗阻段，保留导丝，退出扩张器，沿超滑导丝送入导管，在导管和导丝配合下打通梗阻段胆道至十二指肠。退出导

2、管，沿导丝送入装有支架的推送器推送至狭窄部位，固定推送杆，透视下缓慢回撤外鞘，将支架准确释放于狭窄部位。撤出支架推送杆，必要时置入多枚支架，沿导丝送入8F胆道外引流管，使其远端位于支架近端胆总管内，近端固定于侧胸壁。对于复杂的肝门部恶性胆管梗阻：通过右腋中线右肝管一个穿刺通道在右左肝管之间和右肝管胆总管之间各置入一枚支架，一小段支架在右肝管内并列，支架形态呈“反7”形或“+”形(见图1，图2)。对于左右肝管分叉呈锐角，仅通过单一右肝管穿刺通道进入左肝管困难，则先在右肝管和胆总管之间建立一个通道，置入超硬导丝备用，然后在右腋中线穿刺左

3、肝管，置入另一条导丝，在左肝管和胆总管之间再建立一个通道。由于左右肝管分叉呈锐角，所以可较方便地从右腋中线穿刺左肝管，进一步使导丝从左肝管进入到胆总管内。之后分别经这两条导丝各置入一枚支架，使左右肝管和胆总管之间同时开通，支架形态呈“Y”形。1.3随访支架置入后4～8d复查，透视下了解支架扩张情况及有无移位，并从外引流管行胆道造影，观察胆道通畅情况。如胆道通畅，则撤除外引流管，行单纯支架内引流。支架放置后每周检测肝功能了解胆红素及转氨酶情况，若出现黄疸复发和(或)不明原因的发热、腹痛，应考虑支架阻塞或引流不畅，应再次行PTCD，必要时再

4、次置入新的支架。术后1个月复查肝脏B超及CT，了解胆道扩张改善情况。A：肝门部胆管梗阻，支架形态呈“十”形;B：右左肝管及右肝管胆总管之间各置入一根导丝;C：通过右左肝管之间导丝置入一枚支架，再通过右肝管胆总管导丝置入两枚支架;D：支架造影剂通过顺利，小段支架在右肝管内交叉，支架形态呈“十”形图1肝门部胆管造影，支架呈“十”形A：通过右腋中线右肝管造影;B：右左肝管之间和右肝管胆总管之间各置入一根导丝;C：通过右左肝管之间导丝置入一枚支架，再通过右肝管胆总管导丝置入一枚支架;D：支架造影剂通过顺利，一小段支架在右肝管内并

5、行，支架形态呈反“7”形图2肝门端胆管梗阻，支架管反“7”形2结果2.1手术结果术后观察4～8d，经外引流管造影，证实支架通畅无移位并完全扩张后拔除引流管。术后常规应用抗生素，给予必要的营养支持。手术操作时间1～2h，住院时间1～2agna等〔5〕指出，如果30%的胆道梗阻得以引流，剩余的胆道梗阻仍然可以引起皮肤瘙痒、胆管炎及肝脓肿。Chang等〔6〕也认为部分胆管引流，特别在经皮肝穿刺胆道造影胆管显影却没有得到引流时患者的生存期较完全引流明显缩短。国内谢宗贵等〔7〕对13例双侧肝管同时受侵的患者行双侧肝管穿刺内引流，亦取得了满意疗效。

6、徐克等〔8〕也曾报道用正反7字型留置内涵管或内支架，也取得了较为满意的减黄结果。说明引流越充分，病人无黄疸生存时间越长，生存质量也会提高。增加引流范围是提高肝门部胆管梗阻引流效果的关键。另外原发性肝癌主要由肝硬化引起，肝硬化严重的患者，右肝往往明显硬化萎缩，肝脏功能的维系主要靠左肝来代偿，左肝代偿性增大。因此发生于右肝或肝门部原发性肝癌引起的肝门部胆管梗阻，开通左肝管的胆汁引流对回复和维系肝脏功能其临床意义显得尤为重要。经皮穿刺置入支架治疗应尽可能实现恶性胆管梗阻完全引流，是胆管梗阻介入治疗当前迫切探索的问题。使用引流管对梗阻胆管行外引

7、流或内外引流也可以达到完全退黄疸的效果。但是引流管内径小，容易发生堵塞、移位和脱落，穿刺部位感染，需要定期更换引流管;单纯外引流时胆汁直接排出体外不能进入肠道，胆汁的肠肝循环被阻断，影响脂肪和脂溶性维生素吸收，肠道的内环境也会发生改变，导致菌群失调。胆管内外引流胆汁可以进入十二指肠，但也容易造成逆行感染，诱发胰腺炎和大量肠液丢失。长期携带引流管造成护理困难，生存期也较短〔9〕。胆管支架孔径大，出现再狭窄的时间相对较长，不用长期带引流管，也防止因内外引流出现的逆行感染，改善患者的生存质量。一些患者虽然采用了多支架引流，但黄疸仍不能彻底消

8、退或黄疸消退缓慢。其原因可能为：肝内胆管多发性梗阻，常继发于原发性肝癌和肝内转移性肿瘤，因肿瘤生长极快，一方面肝内转移灶在继续侵犯胆管而呈现多发跳跃式肝内外胆管恶性狭窄，另一方面支架置入后由于肿瘤生长迅速，