高血压脑出血的外科治疗策略

《高血压脑出血的外科治疗策略 》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、高血压脑出血的外科治疗策略王兆成朱明臣朱湘华李东孔德胤刘德【摘要】本文通过探讨高血压脑出血在临床上的最佳外科治疗方案，以最大限度降低致残率和死亡率，得出结论：骨瓣开颅手术和微创穿刺引流手术各有优缺点及不同适应证，应根据不同病情采取最合适的手术方式，尽可能挽救病人生命，减少并发症和神经功能缺损。【关键词】高血压脑出血外科治疗高血压脑出血（HICH）是神经科常见危急症，严重威胁中老年人生存和健康，其特点是：高发病率、高死亡率、高残障率、预后差，其治疗方法一直都存在争议。回顾我科从1998年7月到2009年11月收治的206例HICH病人的临床

2、资料，总结几种手术方式的各自适应证及优缺点。1临床资料1.1一般资料我科从1998年7月到2009年11月收治的经CT证实为脑叶出血和脑深部出血（包括基底节区出血、丘脑出血及混合性出血），年龄30～90岁，90d内有效随访的病例共206例，男113例，女93例；年龄30～90岁，平均62.5岁。发病到手术时间2～144h，平均43.6h。病例排除标准：①由于肿瘤、外伤、血管畸形及动脉瘤引发的出血；②脑干出血；③凝血功能障碍；④出血性疾病；⑤重要脏器功能不全。既往有高血压病史156例，冠心病42例，老年慢性支气管炎22例，心律失常66例，糖

3、尿病86例。1.2分组及临床表现本组86例在劳累、情绪激动等情况下发病，120例在睡眠、休息安静状态下发病。入院时所有病人均有不同程度的意识障碍，根据不同的情况采取不同的外科治疗方法，其中传统方法开颅65例，小骨窗开颅70例，微创定向穿刺引流71例。按GCS评分，传统开颅组GCS3～5分19例，6～8分29例，9～12分17例；小骨窗组GCS3～5分11例，6～8分25例，9～12分26例，13～15分8例；微创组GCS3～5分4例，6～8分12例，9～12分36例，13～15分19例。按王忠诚意识障碍分级，传统开颅组Ⅰ级0例，Ⅱ级2例，

4、Ⅲ级27例，Ⅳ级26例，Ⅴ级10例；小骨窗组Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级29例，Ⅳ级34例，Ⅴ级2例；微创组Ⅰ级4例，Ⅱ级11例，Ⅲ级32例，Ⅳ级23例，Ⅴ级1例。206例患者中不同程度偏瘫196例，失语76例，中枢性高热12例，上消化道出血5例，呕吐烦躁59例，呼吸不规则15例，去脑强直13例，单侧瞳孔散大48例，双侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔缩小7例。血压145～280/95～150mmHg，平均(195±25)/(110±10)mmHg。1.3出血部位及出血量全部病例均经CT扫描，其中脑深部出血（包括基底节区出血、丘脑和小脑出血）191例

5、，占92.7%，其中合并脑室出血80例，占38.8%，脑叶出血18例，占8.7%。出血量按多田公式计算，30ml以下47例，30～60ml86例，60～100ml56例，100ml以上17例。1.4治疗方法诊断明确后，所有患者入院后及术后常规给予止血、控制血压、根据情况脱水、抗感染、糖皮质激素、神经营养药物等基础治疗，同时根据具体情况向家属交待病情及各种治疗的优缺点，由医生和家属共同选择治疗方案。有135例患者全麻后，气管插管，根据头颅CT显示的血肿位置，取马蹄形切口，去除大骨瓣（传统方法开颅，共65例）；或取直切口，颅骨钻孔扩大直径3c

6、m（小骨窗开颅，共70例），切开脑皮层，直视下清除血肿，并止血。血肿腔内置引流管1～2d。微创定向穿刺（硬通道或软通道）的患者共71例，根据头颅CT显示的血肿位置，以血肿中心体表投影为穿刺点，避开头皮及脑皮层重要血管及功能区，以1%利多卡因局部麻醉，选用适当型号（北京万特福）行一次性颅内血肿粉碎穿刺针（硬通道，共46例），钻入达血肿腔；或切开头皮3cm，颅骨以电钻钻一孔，硬脑膜“十”字切开一小孔，以Meditronic26020多孔软管插入血肿腔（软通道，共25例），以注射器抽吸，并反复以生理盐水冲洗置换，结束后注入尿激酶3～4万U，夹闭

7、2～3h后放开，每日可重复上述操作1～2次，直到血肿清除70%～90%方可拔针。对于血肿破入脑室者，根据脑室内出血量的多少同时行单侧或双侧脑室外引流术。对于已有脑疝形成，生命体征不稳的患者，开颅手术前先行微创穿刺，抽出部分血肿减压后再完成开颅手术。1.5预后评价标准发病90d后随访，按日常生活能力（ADL）分级法评估预后；Ⅰ级：完全恢复正常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需要人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但是保持意识；Ⅴ级：植物状态生存。2结果传统开颅组65例中，按ADL分级，Ⅰ级7例，Ⅱ级13例，Ⅲ级19例，Ⅳ级8例，Ⅴ级6例

8、，死亡12例。小骨窗开颅组70例中，Ⅰ级9例，Ⅱ级24例，Ⅲ级18例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例，死亡11例。微创穿刺组71例中，Ⅰ级17例，Ⅱ级26例，Ⅲ级16例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例，死亡6例。治疗